2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE …

1 EX-17. Solicitud de Tarjeta de Identidad Espacios para sellos de Extranjero (TIE) de registro (LO 4/2000 y RD 557/2011). 1) DATOS DEL EXTRANJERO/A. PASAPORTE -- - 1er Apellido 2 Apellido Nombre Sexo (1) P H M. Fecha de nacimiento (2). P. Lugar Pa s Nacionalidad Estado civil (3). P S C V D Sp Nombre del padre Nombre de la madre Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail REPRESENTANTE legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo (4). P. 2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACI N DE LA SOLICITUD (5) P. Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS. Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail REPRESENTANTE legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo (4) P. 3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES. Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS. Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electr nicos (6) P.

2 Nombre y apellidos del titular . 4) DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (7) P. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210). TARJETA INICIAL MODIFICACI N DE SITUACI N LEGAL, LABORAL O PERSONAL. RENOVACI N DE TARJETA DUPLICADO POR ROBO, EXTRAV O, DESTRUCCI N O INUTILIZACI N. SITUACI N EN ESPA A. Estancia por estudios, investigaci n-formaci n, intercambio, pr cticas o voluntariado Residencia temporal y trabajo por cuenta propia Familiar de Titular de autorizaci n de estancia de larga duraci n Residencia temporal y trabajo de transnacionales de servicios Residencia temporal no lucrativa Residencia temporal con excepci n de la autorizaci n de trabajo Residencia temporal por reagrupaci n familiar Residencia temporal por circunstancias excepcionales Residencia temporal y trabajo por cuenta ajena Residencia temporal y trabajo por circunstancias excepcionales Residencia temporal y trabajo para investigaci n Residencia de larga duraci n Residencia temporal y trabajo de profesionales altamente cualificados Tarjeta azul-UE.

3 Residencia de larga duraci n-UE. Residencia temporal y trabajo de duraci n determinada Autorizaci n de trabajo transfronterizo Otros .. (especificar). NO CONSIENTO la consulta sobre mis DATOS y documentos que se hallen en poder de la Administraci n (en este caso, deber n aportarse los documentos correspondientes) (8). P.. , a .. de .. de . FIRMA DEL SOLICITANTE ( o REPRESENTANTE legal, en su caso). DIRIGIDA A . C digo DIR3 .. PROVINCIA EX - 17. Nombre y apellidos del titular . ANEXO I. Documentos sobre los que se autoriza su comprobaci n o consulta FECHA DE. DOCUMENTO RGANO ADMINISTRACI N PRESENTACI N. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ANEXO II. Documentos para los que se deniega el consentimiento para consulta 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. EX - 17. INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACI N. RELLENAR EN MAY SCULAS CON BOL GRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A M QUINA. SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO.

4 (1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer (2) Rellenar utilizando 2 d gitos para el d a, 2 para el mes y 4 para el a o, en este orden (dd/mm/aaaa). (3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique el t tulo en base al cual se ostenta la representaci n, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor .. (5) Rellenar s lo en el caso de ser persona distinta del solicitante (6) Conforme a la DA 4 del RD 557/2011, est n obligados a la notificaci n electr nica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jur dicas y los colectivos de personas f sicas que, por su capacidad econ mica o t cnica, dedicaci n profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnol gicos precisos. Si usted no est incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificar por esta v a nicamente si marca la casilla de consentimiento.

5 En ambos casos la notificaci n consistir en la puesta a disposici n del documento en la sede electr nica del Ministerio de Hacienda y Administraciones P blicas ( ). La notificaci n se realizar a la persona cuyos DATOS se indiquen en el apartado domicilio a EFECTOS de notificaciones o, en su defecto, al 11TU U11T. solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electr nico asociado al DNI/NIE que figure en el U. apartado domicilio a efecto de notificaciones . U. Es conveniente adem s que rellene los campos tel fono m vil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo). cuando tenga una notificaci n pendiente. (7) Marque la opci n que corresponda. (8) Los interesados no est n obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administraci n o que hayan sido ya aportados anteriormente en un procedimiento administrativo.

6 A tal fin, deber enumerar en el anexo I los documentos en cuesti n. Se presumir que esta consulta es autorizada, salvo que conste su oposici n expresa, debiendo cumplimentar el anexo II. La informaci n espec fica sobre tr mites a realizar y documentaci n que debe acompa ar a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo, as como la informaci n sobre las tasas que conlleva dicha tramitaci n (HOJAS. INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web: 11TU U11T. 11TU U11T. Seg n el art. L. O. 15/1999, se informa que los DATOS que suministren los interesados necesarios para resolver su petici n se incorporar n a un fichero cuyos destinatarios ser n los rganos de la Administraci n General del Estado con competencias en extranjer a, siendo responsables del mismo la Direcci n General de Migraciones, la Direcci n General de la Polic a y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno.

7 El interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n ante los organismos mencionados Los modelos oficiales podr n ser reproducidos por cualquier medio de impresi n. Estar n disponibles, adem s de en las Unidades encargadas de su gesti n, en la p gina de informaci n de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social 11TU U11T. IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA. EX - 17.