II.-DATOS ECÓNOMICOS DEL O LA ... - Junta de …

1 (del interesado/a): .. Nombre y Apellidos del: a) Interesado/a: .. b) Representante: .. "en representaci n de" (nombre y apellidos del interesado/a) .. NOTA: Esta hoja se le devolver a la persona beneficiaria, una vez sea presentada la Declaraci n Anual, personalmente o mediante env o por correo para que la El impreso de declaraci n anual correspondiente a la pensi n de .. no contributiva que Ud. percibe, ha tenido entrada con fecha .. FECHA DE PRESENTACI N .. Le informamos que este procedimiento deber resolverse antes del 31 de Octubre del a o en curso y notificarse igualmente antes de dicha fecha, en aquellos casos en los que se produzca alguna JUSTIFICANTE PARA LA PERSONA BENEFICIARIA DE HABER PRESENTADO. EL/A EMPLEADO/A P BLICO/A. conserve como Justificante de haberla presentado. SU DECLARACI N ANUAL DE PNC 2016/2017. modificaci n. C DIGO BARRAS/DNI. PENSIONES NO CONTRIBUTIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL. DECLARACI N INDIVIDUAL DEL O LA PENSIONISTA, A OS 2016/2017 : N DE REFERENCIA: DEBER PRESENTARLA ANTES DEL 01/04/2017.

2 Antes de cumplimentar esta declaraci n lea atentamente las instrucciones que se adjuntan. Los espacios sombreados est n destinados a la Administraci n. DATOS PERSONALES DEL O LA PENSIONISTA: 1. APELLIDOS Y NOMBRE: Telf. de contacto: 2. PENSI N DE: EXPEDIENTE: CUANT A / MES A 31-XII-2016 euros EC NOMICOS DEL O LA PENSIONISTA. 1. RENTAS DE TRABAJO, PRESTACIONES (pensiones,subsidios de desempleo,salario social,etc.) Y RENTAS DE CAPITAL: bienes muebles e inmuebles (intereses bancarios, alquileres, dividendos, etc. o valor catastral). Aporte documentaci n acreditativa. Si no percibiera ingresos se pondr NO PERCIBE. No incluir su Pensi n no Contributiva como ingreso. No incluir la vivienda habitual como renta de capital. En el a o 2017, se deber consignar un c lculo aproximado de los ingresos a percibir. CUANT A BRUTA ANUAL/RENDIMIENTOS EFECTIVOS/VALOR CATASTRAL. CONCEPTO EMPRESA, ORGANISMO O PERSONA QUE LOS ABONA. A O 2016 A O 2017.

3 OTROS DATOS DE INTER S. a - Es Usted beneficiario/a o causante de Prestaci n Familiar por Hijo/a a Cargo? SI NO La ha solicitado? SI NO. b - Tiene otros/as Subsidios/Pensiones solicitados/as a la Administraci n Espa ola? SI NO Y en el extranjero? SI Pais .. NO. c - Este apartado s lo debe cumplimentarlo si la pensi n que usted tiene reconocida es de INVALIDEZ: Ha realizado actividad laboral durante los a os 2016 y 2017? SI NO d- Ha percibido el Complemento por Alquiler de su vivienda habitual FECHA INICIO FECHA FINALIZACION en el a o 2016? SI NO. Indique los periodos 2016 2017 2016 2017. FECHA DE LA MODIFICACI N. MODIFICACI N DE LA SITUACI N FAMILIAR Y ECON MICA (SE ALAR CON UNA CRUZ DONDE PROCEDA). 2016 2017. - Cambio en la cuant a de los ingresos: Personales De la unidad econ mica de convivencia ( ) (Aportar documentaci n acreditativa) .. - Cambio en la composici n de la unidad econ mica de convivencia (Aportar Certificado del Padr n Municipal con la fecha del cambio de la UEC).

4 - P rdida de Residencia Nacionalidad Fallecimiento (Aportar Certificado de Defunci n ) .. En caso de haberse producido cambio de domicilio aporte Certificado del Padr n Municipal y rellene el siguiente apartado: Domicilio .. Localidad/Provincia .. - - - - - - ese a o. ese a o. NOTA IMPORTANTE: anotaci n en ellos. alguna modificaci n. capital que posea. familia con las que conviva. rendimiento o valor catastral. produjo. En las columnas correspondientes al a o 2017: En las columnas correspondientes al a o 2016: establecido para reclamar la resoluci n de suspensi n. * En Empresa, Organismo o Persona: El que lo abone. acredite no se tendr n en cuenta. * En cuant a, rendimientos, valoraci n catastral deber declarar: beneficiaria y de la Unidad Econ mica de Convivencia, se indicar n: * Deber presentar esta declaraci n antes del 1 de abril del a o 2017. NO PERCIBE, seg n corresponda, con claridad y con letra may scula.

5 Si no hubiera ingresos se pondr NO PERCIBE en la casilla que corresponda. Si son rentas de trabajo indicar la suma total anual bruta de cada concepto. No debe declarar la Pensi n no Contributiva que tiene reconocida, ni la vivienda habitual. INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL IMPRESO DE DECLARACI N ANUAL Los ingresos y rentas declarados deben ser acreditados aportando la documentaci n correspondiente. En el caso en que los cambios supongan aumento de cuant a de la pensi n que viene percibiendo, si no aporta documento que los prestaciones). De capital: bienes muebles e inmuebles (dividendos, intereses bancarios, alquileres, etc.). * En concepto deber declarar: la procedencia de las rentas o ingresos. De trabajo (salario, pensiones, * Datos del o la Representante Legal: Los datos de este apartado, deber especificarlos si se ha producido que aportar documento que acredite tal cambio y la fecha en que se econ micos propios o de la unidad econ mica de convivencia), tiene econ mica de convivencia, en el domicilio habitual o en los ingresos de quienes que conviven con ella (en la composici n de la unidad Si se han producido cambios en la situaci n de la persona beneficiaria o * En Tlf.

6 De contacto: escriba el n de su tel fono por si fuera necesario ponerse en comunicaci n con usted. consigne su valor catastral, a excepci n de la vivienda habitual. Junto al importe deber indicar si es Si posee bienes muebles o inmuebles, indicar sus rendimientos efectivos. Si no producen rendimientos, del d a primero del mes siguiente a la presentaci n de la documentaci n, si esta se presenta fuera del plazo Cuando la presentaci n sea posterior a esta fecha, habiendo dado lugar a la suspensi n cautelar del pago de En el apartado , las rentas o ingresos propios que percibi usted y/o bienes de capital que pose a en * Los espacios sombreados est n destinados a la Administraci n, por lo que no se realizar ninguna En el apartado IV, las rentas o ingresos que tengan o prevean van a tener en este a o las personas de su En el apartado IV, las rentas y/o bienes de capital de las personas de su familia con las que conviv a en * Cumplimentar todos los apartados que aparecen en blanco con el dato concreto, o con SI, NO o la pensi n, si le corresponde un aumento de la cuant a, al rehabilitarle en el mismo, los efectos ser n a partir En el apartado.

7 Las rentas o ingresos que tenga o prevea va a tener en este a o y/o los bienes de * Datos econ micos: En los apartados y IV correspondientes a los datos econ micos de la persona IV. - DATOS ECON MICOS DE LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD ECON MICA DE CONVIVENCIA ( ). C nyuge, hijos/as, nietos/as, padres, abuelos/as, hermanos/as y esposos/as de todas las personas con los que conviv a y/o convive. 1. En este apartado debe relacionarse TODAS las personas que viv an y/o viven con Ud, aportando documentaci n acreditativa de los ingresos declarados. Si alguno de dichos miembros no percibian ingresos se pondr NO PERCIBE en la casilla correspondiente. En el a o 2017 se deber consignar un c lculo aproximado de los ingresos a percibir. RENTAS DE TRABAJO, PRESTACIONES (pensiones, subsidios de desempleo, salario social,etc.) Y. RENTAS DE CAPITAL. RELACI N CON EL FECHA DE. NOMBRE Y APELLIDOS N MERO CUANT A ANUAL BRUTA / RENDIMIENTOS. O LA PENSIONISTA NACIMIENTO.

8 CONCEPTO EFECTIVOS / VALOR CATASTRAL. A O 2016 A O 2017. DATOS DEL O LA REPRESENTANTE LEGAL O GUARDADOR/A DE HECHO. LUGAR, FECHA Y FIRMA.. como .. (beneficiario/a, representante legal, etc.), DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que sigo reuniendo los requisitos exigidos en su d a para el reconocimiento de la Pensi n no Contributiva y que son ciertos todos los datos indicados en el presente documento, aceptando las responsabilidades que en otro caso pudieran derivarse. Autorizo: - a que se realicen consultas, para acreditar los datos declarados referidos al beneficiario/a y a los miembros de la en que est inserto/a, en los Ficheros de: Admones P blicas SI NO ; Agencia Estatal de la Adm n. Tributaria SI NO ; Seguridad Social SI NO ; Identificaci n SI NO ; Residencia SI NO. - a ceder d didichos h ddatos t a otras t Ad Administraciones. i i t i Manifiesto que quedo enterado/a de la obligaci n de comunicar inmediatamente a la Consejer a de Igualdad y Pol ticas Sociales cualquier variaci n que pueda producirse en lo sucesivo en los datos declarados.

9 Si no lo hiciera y continuara percibiendo la Pensi n no Contributiva, estar obligado/a a devolver las cantidades cobradas indebidamente, sin perjuicio de las dem s responsabilidades en las que hubiera podido incurrir. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Org nica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protecci n de Datos de Car cter Personal, la Consejer a de Igualdad y Pol ticas Sociales le informa que sus datos personales aportados en este documento ser n incorporados a un fichero de titularidad de dicha Consejer a, con la finalidad de proceder a la gesti n, tramitaci n, resoluci n y consulta de expedientes de Pensiones no Contributivas. Si lo desea, podr ejercitar los derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n de sus datos mediante escrito dirigido a la mencionada Consejer a Consejer a. En .. , a ..de ..de 2017 DILIGENCIA Para hacer constar que: Firma del beneficiario/a o representante legal A este expediente se le ha efectuado la Revisi n Anual en base a los datos que constan en la presente Declaraci n con el siguiente resultado: Confirmaci n del Derecho y Cuant a de la pensi n que venia percibiendo En.

10 A .. de ..de 2017. Fdo: .. RECUERDE QUE PARA LA VALIDEZ DE DICHA DECLARACI N ES IMPRESCINDIBLE QUE EST FIRMADA. Firma de la persona Empleada P blica y Sello de la Administraci n (del interesado/a): .. Nombre y Apellidos del: a) Interesado/a: .. b) Representante: .. "en representaci n de" (nombre y apellidos del interesado/a) .. NOTA: Esta hoja se le devolver a la persona beneficiaria, una vez sea presentada la Declaraci n Anual, personalmente o mediante env o por correo para que la El impreso de declaraci n anual correspondiente a la pensi n de .. no contributiva que Ud. percibe, ha tenido entrada con fecha .. FECHA DE PRESENTACI N .. Le informamos que este procedimiento deber resolverse antes del 31 de Octubre del a o en curso y notificarse igualmente antes de dicha fecha, en aquellos casos en los que se produzca alguna JUSTIFICANTE PARA LA PERSONA BENEFICIARIA DE HABER PRESENTADO. EL/A EMPLEADO/A P BLICO/A. conserve como Justificante de haberla presentado.