AGEFIPH : Demande d'intervention. Formulaire Avril 2018

1 Cadre r serv l AgefiphN Demande d interventionFormulaire de demandeEn vigueur compter du 23 Avril 2018A transmettre imp rativement sign et compl t dans son int gralit la AGEFIPH Objet de la demandeVotre Demande pourra faire l objet d une expertise par un organisme mandat par l de l employeur, futur employeur ou organismeRaison sociale (ou nom et pr nom) : Enseigne commerciale : Siret : Adresse postale : Code postal : Ville : Personne contacter :M. Mme Nom : Pr nom : Fonction : T l phone : Adresse mail : Adresse postale : Code postal : Ville : Repr sentant l gal :M. Mme Nom : Pr nom : Fonction : T l phone : Adresse mail : Adresse postale : Code postal : Ville : Personne morale :Entreprise priv e (hors int rim)Exploitation agricoleTravailleur ind pendant, profession lib rale Particulier employeurEtablissement public administratif EPICO rganisation professionnelle/patronaleSyndicat de salari sAssociationEntreprise adapt eESAT Structure d insertion par l activit conomiqueEntreprise de travail temporaire (hors int rim d insertion)Auto-entrepreneurAutre, pr ciser : Code NAF 2008 :Effectifs de l tablissement :Effectif salari de l tablissement : Nombre de personnes handicap es employ es dans l tablissement : Cocher si l tablissement est assujetti l obligation d emploi de travailleurs handicap s Accord en faveur de l emploi des personneshandicap es.

2 Un accord agr relatif l emploi des personnes handicap es au titre de l article L5212-8 du Code du Travail (exon ratoire de la contribution AGEFIPH ) s applique-t-il l tablissement concern ?Oui NonSi oui, date de d butdate de fin de l accord Si oui, le quota de 6% est-il atteint ? Oui Non1 DOS DI Identification de la personne handicap eM. Mme Nom d usage : Nom de naissance : Pr nom : Date de naissance : D pt de naissance : T l phone : Adresse mail : Adresse postale : Code postal : Ville : Situation par rapport au handicapNature du handicap principal (1)Handicap moteur Maladie invalidante Handicap visuel Handicap auditifHandicap mental Handicap psychique Handicap cognitif MultihandicapsTitre de b n ficiaire du statut de personne handicap e (1)Reconnaissance de la qualit de travailleur handicap d livr e par la Cotorep ou la CDAPHT itulaire d une pension d invalidit , d une rente d accident du travail ou d une maladie professionnelleNotification CDAPH (ex CDES uniquement dans le cas d un contrat en alternance)Uniquement titulaire de l AAHU niquement titulaire de la carte d invalidit Carte mobilit inclusion comportant la mention invalidit Autre cat gorie (pensionn de guerre, mutil de guerre et asssimil )Dates de validit du justificatif du statut.

3 D but fin ou attribu titre d finitif Justificatif d attente d un des titres de b n ficiaire ci-dessus Situation par rapport l emploi (1)Statut professionnel Salari de droit priv (hors alternance)Salari de droit priv en contrat de professionnalisationSalari de droit priv en contrat d apprentissageTravailleur ind pendant, profession lib raleStagiaire de la formation professionnelle tudiantSortant d un tablissement de secteur adapt / prot g (IMPRO, IME, ESAT, EA) Demandeur d emploi inscrit P le Emploi depuis moins d un anDemandeur d emploi inscrit P le Emploi depuis un deux ansDemandeur d emploi inscrit P le Emploi depuis deux ans et plusDemandeur d emploi non inscrit P le EmploiStagiaire de CRP CRFI ntermittent du spectacle )Jeune volontaire en service civiqueStagiaire en centre de pr orientation(1) Voir la de formation (1)Niveau VI (sans formation ou certificat d tudes primaires)Niveau V bis (3 me Niveau V (BEP, CAP, Brevet des coll ges)Niveau IV (Bac, Bac technique)Niveau III (Bac + 2)Niveau I II (Bac + 3 et plus)Qualification professionnelle ou cat gorie de poste occup (1) Ouvriers qualifi sMan uvres, Ouvriers sp cialis sAgents de ma trise, techniciensCadresEmploy s non qualifi sEmploy s qualifi sLa Demande s inscrit-elle dans le cadre du dispositif Emploi accompagn (d cret du 27/12/2016) ?

4 Oui NonContrat de travail (si la personne handicap e est salari e)Type de contrat de travail :A dur e ind termin e Int rimA dur e d termin e : dans ce cas pr ciser la dur e du contrat en mois Date d embauche : Dur e hebdomadaire de travail (heures) : Contrat aid par l tat, une collectivit territoriale ou P le Emploi ? OuiNon2 DOS DIpr ciser :CUI - CIE CUI - CAE Contrat de professionnalisation Contrat d apprentissage Autre contrat aid , pr ciser : Dans le cas d un majeur prot g Pr ciser la nature de la protection juridiqueTutelle des majeurs Tutelle des mineurs Curatelle Mandat de protection futureRaison sociale : Personne contacter : M. MmeNom : Pr nom : Fonction :Ou dans le cas d une personne tutrice ou curatrice : M. MmeNom : Pr nom : T l phone : Adresse mail : Adresse postale : Code postal : Ville : Le financement du projetCo t total du projet : Montant demand : HT TTCR cup ration de la TVA sur ce projet :Totale Partielle Non r cup r e Non soumis TVAI ndiquer si le projet est en relation avec :Une convention ou un accord national financ par l AGEFIPH , pr ciser lequel : Un dispositif d partemental ou r gional, pr ciser lequel : Un programme europ en, pr cisez lequel : Avez-vous obtenu d autres financements ?

5 Oui NonSi Oui s agit-il D un apport en fonds propres : montant D un autre apport financier : montant Quel est le / Quels sont les cofinanceur(s) ? Prescripteur ou organisme intervenu sur ce dossierSi un tiers vous a aid compl ter ce dossier, pr ciser sa nature :Cap emploi P le emploiMission localeExpert en cr ation d activit MDPHA gefiph (dans le cadre de l accompagnement direct qu elle d livre aux entreprises)Autre organismeNom : Siret : Code NAF 2008 :Adresse postale : Code postal : Ville : Personne contacter :Nom : Pr nom : Fonction : T l phone : Fax : Adresse mail : Pr cisions apport es sur la demandeL AGEFIPH est susceptible de transmettre l organisme ci-dessus des informations concernant votre dossier. En cas de refus de votre part cocher la caseDate et cachet (obligatoire) du prescripteur ou de l organisme3 DOS DIAvril 2018 - AgefiphConditions g n ralesapplicables compter du 23 Avril 2018 Article 1 Conditions d attribution de la subventionEn vertu des lois n 87-517 et 2005-102 respectivement en date des 10 juillet 1987 et 11 f vrier 2005, l AGEFIPH peut attribuer, tant aux employeurs qu aux personnes handicap es ligibles ses interventions, une aide financi re, ci-apr s d sign e sous le terme de subvention.

6 Celle-ci sera attribu e par l AGEFIPH , dans la limite des fonds disponibles, apr s examen des pi ces transmises lors du d p t du dossier de Demande d d rogation les aides suivantes : l aide au maintien dans l emploi, l aide au parcours vers l emploi, l aide l int gration professionnelle, l aide l volution professionnelle, l aide la formation d une personne handicap e, ne peuvent tre octroy es que sur prescription, selon les modalit s d taill es dans le Formulaire de Demande fonction des pi ces justificatives transmises, l AGEFIPH est en droit de modifier ou d annuler la d cision d attribution de la AGEFIPH n accorde pas de financement titre r le cas d une Demande d aide fond e sur la signature d un contrat de formation en alternance : pour tre recevable, le pr sent dossier doit tre transmis l AGEFIPH dans un d lai maximal de trois mois compter de la date d embauche, aucune d rogation ne sera accord e apr s ce d 2 Destination de la subventionIl est express ment stipul que la subvention accord e aux termes de la convention d action ou de la lettre d attribution de la subvention devra tre exclusivement utilis e pour la r alisation de l 3 Les obligations du contractantLe contractant s engage :Informer l AGEFIPH : De la date effective de d but de l action et de toute modification susceptible d affecter la dur e de l action.

7 De toutes les aides obtenues et non mentionn es au moment du d p t du dossier et susceptibles de modifier la participation de l AGEFIPH au projet. De toutes les volutions impr vues, intervenues au cours de la r alisation de l action. De toutes les modifications susceptibles de survenir dans l identit ou la domiciliation du contractant (changement de coordonn es, de nom ou d adresse ..).Transmettre l AGEFIPH , d s qu elle en fait la Demande , l ensemble des pi ces ou documents justificatifs qui permettront l AGEFIPH d appr cier si tous les moyens financiers ont t utilis s pour la r alisation de l action, ainsi que toute information relative la r alisation de l action et son l AGEFIPH intervenir aupr s des co-financeurs pour toutes demandes de renseignements le pas solliciter une aide de l AGEFIPH qui g n rerait un trop-per u compte-tenu du co t r el de l action et des financements l AGEFIPH , d s qu elle en fait la Demande , toutes sommes qui ne seraient pas utilis es en vue de l action projet e, ainsi que toutes sommes trop per ues par le contractant dans le cas o le montant de la subvention serait sup rieur au co t r el de l action.

8 Ou que le montant total des aides obtenues serait sup rieur celui indiqu dans le dossier par le l AGEFIPH la rupture du contrat de travail qui interviendrait dans les 12 mois suivant sa date d effet. Produire le cas ch ant, les pi ces justificatives relatives aux conditions d ex cution du contrat de travail que l AGEFIPH pourrait demander dans le cadre d un contr le dans un d lai de trois ans compter du contractant est inform qu il sera tenu de restituer l aide per ue dans un d lai de 15 jours compter de la r ception d un courrier de mise en demeure adress en recommand avec accus de r ception, dans l une ou l autre des hypoth ses suivantes : Inobservation de l une quelconque des dispositions r sultant des pr sentes conditions g n rales, Usage de faux ou de d claration mensong re, Obstruction de quelque mani re que ce soit au contr le mentionn ci-dessus.

9 Rupture du contrat de travail intervenant dans les 12 mois suivant l embauche contractant d clare : Qu il exerce ses activit s conform ment aux dispositions l gales et r glementaires qui lui sont applicables, Qu il n est redevable d aucune somme relativement une convention qu il aurait conclue ant rieurement et qu il ne fait ou n a fait l objet d aucun contentieux avec l contractant est inform qu d faut de r ponse au courrier de mise en demeure, l AGEFIPH sera fond e lui refuser toute nouvelle aide financi re. Cette disposition est applicable m me s il s av rait que l action financ e a bien t r alis 4 Contr le de l actionL AGEFIPH pourra exercer un contr le sur place et/ou sur pi ces des conditions de r alisation de l action, notamment sur le plan financier. Ce contr le pourra intervenir tout moment au cours de l action et dans un d lai de 3 ans apr s sa r alisation.

10 Ce contr le, la Demande du contractant, pourra tre 5 Evaluation de l actionL AGEFIPH se r serve le droit de proc der l valuation de l action ou de la faire valuer par un organisme de son choix. A des fins d valuation, l AGEFIPH peut en outre tre amen e communiquer des informations contenues dans le pr sent dossier des prestataires mandat s pour r aliser des tudes ou valuations, sans pr judice de l exercice du droit d acc s ouvert aux personnes concern es et mentionn en bas de 6 Diffusion de l actionLe contractant s engage soumettre l accord pr alable de l AGEFIPH tous les supports relatifs aux actions de communication (manifestation, colloque, presse crite ou audiovisuelle, plaquettes, ..) sur lesquelles pourront appara tre, la Demande de l AGEFIPH , le logo de l AGEFIPH accompagn de la mention avec la participation financi re de l AGEFIPH .