AGEFIPH : Demande d'intervention. Formulaire Avril 2018

1 Cadre r serv l AgefiphN Demande d interventionFormulaire de demandeEn vigueur compter du 23 Avril 2018A transmettre imp rativement sign et compl t dans son int gralit la AGEFIPH Objet de la demandeVotre Demande pourra faire l objet d une expertise par un organisme mandat par l de l employeur, futur employeur ou organismeRaison sociale (ou nom et pr nom) : Enseigne commerciale : Siret : Adresse postale : Code postal : Ville : Personne contacter :M. Mme Nom : Pr nom : Fonction : T l phone : Adresse mail : Adresse postale : Code postal : Ville : Repr sentant l gal :M.

2 Mme Nom : Pr nom : Fonction : T l phone : Adresse mail : Adresse postale : Code postal : Ville : Personne morale :Entreprise priv e (hors int rim)Exploitation agricoleTravailleur ind pendant, profession lib rale Particulier employeurEtablissement public administratif EPICO rganisation professionnelle/patronaleSyndicat de salari sAssociationEntreprise adapt eESAT Structure d insertion par l activit conomiqueEntreprise de travail temporaire (hors int rim d insertion)Auto-entrepreneurAutre, pr ciser : Code NAF 2008 :Effectifs de l tablissement :Effectif salari de l tablissement.

3 Nombre de personnes handicap es employ es dans l tablissement : Cocher si l tablissement est assujetti l obligation d emploi de travailleurs handicap s Accord en faveur de l emploi des personneshandicap es :Un accord agr relatif l emploi des personnes handicap es au titre de l article L5212-8 du Code du Travail (exon ratoire de la contribution AGEFIPH ) s applique-t-il l tablissement concern ?Oui NonSi oui, date de d butdate de fin de l accord Si oui, le quota de 6% est-il atteint ? Oui Non1 DOS DI Identification de la personne handicap eM.

4 Mme Nom d usage : Nom de naissance : Pr nom : Date de naissance : D pt de naissance : T l phone : Adresse mail : Adresse postale : Code postal : Ville : Situation par rapport au handicapNature du handicap principal (1)Handicap moteur Maladie invalidante Handicap visuel Handicap auditifHandicap mental Handicap psychique Handicap cognitif MultihandicapsTitre de b n ficiaire du statut de personne handicap e (1)Reconnaissance de la qualit de travailleur handicap d livr e par la Cotorep ou la CDAPHT itulaire d une pension d invalidit , d une rente d accident du travail ou d une maladie professionnelleNotification CDAPH (ex CDES uniquement dans le cas d un contrat en alternance)Uniquement titulaire de l AAHU niquement titulaire de la carte d invalidit Carte mobilit inclusion comportant la mention invalidit Autre cat gorie (pensionn de guerre, mutil de guerre et asssimil )

5 Dates de validit du justificatif du statut :d but fin ou attribu titre d finitif Justificatif d attente d un des titres de b n ficiaire ci-dessus Situation par rapport l emploi (1)Statut professionnel Salari de droit priv (hors alternance)Salari de droit priv en contrat de professionnalisationSalari de droit priv en contrat d apprentissageTravailleur ind pendant, profession lib raleStagiaire de la formation professionnelle tudiantSortant d un tablissement de secteur adapt / prot g (IMPRO, IME, ESAT, EA)

6 Demandeur d emploi inscrit P le Emploi depuis moins d un anDemandeur d emploi inscrit P le Emploi depuis un deux ansDemandeur d emploi inscrit P le Emploi depuis deux ans et plusDemandeur d emploi non inscrit P le EmploiStagiaire de CRP CRFI ntermittent du spectacle )Jeune volontaire en service civiqueStagiaire en centre de pr orientation(1) Voir la de formation (1)Niveau VI (sans formation ou certificat d tudes primaires)Niveau V bis (3 me Niveau V (BEP, CAP, Brevet des coll ges)Niveau IV (Bac, Bac technique)Niveau III (Bac + 2)Niveau I II (Bac + 3 et plus)Qualification professionnelle ou cat gorie de poste occup (1) Ouvriers qualifi sMan uvres, Ouvriers sp cialis sAgents de ma trise, techniciensCadresEmploy s non qualifi sEmploy s qualifi sLa Demande s inscrit-elle dans le cadre du dispositif Emploi accompagn (d cret du 27/12/2016) ?

7 Oui NonContrat de travail (si la personne handicap e est salari e)Type de contrat de travail :A dur e ind termin e Int rimA dur e d termin e : dans ce cas pr ciser la dur e du contrat en mois Date d embauche : Dur e hebdomadaire de travail (heures) : Contrat aid par l tat, une collectivit territoriale ou P le Emploi ? OuiNon2 DOS DIpr ciser :CUI - CIE CUI - CAE Contrat de professionnalisation Contrat d apprentissage Autre contrat aid , pr ciser : Dans le cas d un majeur prot g Pr ciser la nature de la protection juridiqueTutelle des majeurs Tutelle des mineurs Curatelle Mandat de protection futureRaison sociale : Personne contacter : M.

8 MmeNom : Pr nom : Fonction :Ou dans le cas d une personne tutrice ou curatrice : M. MmeNom : Pr nom : T l phone : Adresse mail : Adresse postale : Code postal : Ville : Le financement du projetCo t total du projet : Montant demand : HT TTCR cup ration de la TVA sur ce projet :Totale Partielle Non r cup r e Non soumis TVAI ndiquer si le projet est en relation avec :Une convention ou un accord national financ par l AGEFIPH , pr ciser lequel : Un dispositif d partemental ou r gional, pr ciser lequel : Un programme europ en, pr cisez lequel.

9 Avez-vous obtenu d autres financements ? Oui NonSi Oui s agit-il D un apport en fonds propres : montant D un autre apport financier : montant Quel est le / Quels sont les cofinanceur(s) ? Prescripteur ou organisme intervenu sur ce dossierSi un tiers vous a aid compl ter ce dossier, pr ciser sa nature :Cap emploi P le emploiMission localeExpert en cr ation d activit MDPHA gefiph (dans le cadre de l accompagnement direct qu elle d livre aux entreprises)Autre organismeNom : Siret : Code NAF 2008 :Adresse postale : Code postal : Ville : Personne contacter :Nom : Pr nom : Fonction : T l phone : Fax : Adresse mail.

10 Pr cisions apport es sur la demandeL AGEFIPH est susceptible de transmettre l organisme ci-dessus des informations concernant votre dossier. En cas de refus de votre part cocher la caseDate et cachet (obligatoire) du prescripteur ou de l organisme3 DOS DIAvril 2018 - AgefiphConditions g n ralesapplicables compter du 23 Avril 2018 Article 1 Conditions d attribution de la subventionEn vertu des lois n 87-517 et 2005-102 respectivement en date des 10 juillet 1987 et 11 f vrier 2005, l AGEFIPH peut attribuer, tant aux employeurs qu aux personnes handicap es ligibles ses interventions , une aide financi re, ci-apr s d sign e sous le terme de subvention.