ALLEGATO - regione.piemonte.it

1 ALLEGATO ASSESSORATO TUTELA DELLA SALUTE E SANITA Regione Piemonte Assessorato Tutela della Salute e Sanit Gruppo di lavoro sui Laboratori Documento su appropriatezza prescrittiva per le analisi di laboratorio 1 Appropriatezza della richiesta e utilizzo delle analisi di Laboratorio 1. Premessa pag. 3 2. Scelta degli esami sentinella pag. 5 3. Screening funzione renale e urea pag. 6 4. Screening funzione tiroidea e dosaggi riflessi pag. 11 5. analisi di laboratorio per la contraccezione pag. 16 6. Esami raccomandati per la gravidanza a basso rischio pag. 19 7. Screening coagulopatie e dosaggio attivit MTHFR pag.

2 23 8. Screening epatiti virali pag. 25 9. analisi di laboratorio in caso di diarrea dell adulto pag. 49 indicatori pag. 65 piano di formazione per MMG e ospedalieri pag. 68 sperimentazione nelle ASL e le regole amministrative per il TSH riflesso e altri, e per il pagamento del ticket pag. 69 e progetti pag. 70 2 Appropriatezza degli esami di Laboratorio Premessa L Assessorato Tutela della Salute e Sanit , al fine di istituire un Piano di riqualificazione dell assistenza e di riequilibrio finanziario delle ASR che contenesse proposte relative a tutti i settori dell assistenza, per quanto concerne l attivit diagnostica di laboratorio, con Determinazione n 203 del del Direttore Generale della Programmazione Sanitaria, ha dato mandato ad una apposito Gruppo di lavoro di proporre un Progetto di riorganizzazione e di razionalizzazione dei Servizi di analisi Cliniche.

3 Il Gruppo di lavoro, in attuazione dei criteri stabiliti dalla predetta Determinazione e in raccordo con competenti Settori dell Assessorato, ha ritenuto di avvalersi della collaborazione di altri professionisti pubblici operanti nell ambito dei Laboratori di analisi della Regione. Dopo aver svolto una approfondita analisi della situazione attuale, il Gruppo di lavoro ha promosso un modello organizzativo che contiene, tra gli obiettivi principali, oltre ad una proposta di realizzazione di una rete fra i Laboratori della Regione, anche un chiaro riferimento alla necessit di giungere ad una maggiore appropriatezza delle prestazioni. Infatti, la necessit di realizzare una articolazione dei Servizi di Laboratorio che in base ai volumi di attivit e ai mutamenti organizzativi in atto, preveda Laboratori di base di piccole dimensioni (tipo B), Laboratori di medie dimensioni (tipo C o core ) e Laboratori specialistici o monospecialistici centralizzati (tipo S), non pu prescindere dall esigenza di affrontare, contestualmente, il problema dell inappropriatezza degli esami di laboratorio.

4 E infatti opinione ampiamente condivisa che lo sviluppo tecnologico e la disponibilit di mezzi diagnostici sempre pi sofisticati induca un incremento della richiesta che porta ad un aumento della spesa senza un corrispondente reale beneficio sulla salute. Bench i Laboratori di analisi della Regione abbiano provveduto negli ultimi anni a migliorare la loro efficienza e produttivit , dall analisi dei dati si evidenzia che in Piemonte si eseguono 16 analisi per abitante per anno (contro una media nazionale di 14) e che la tendenza in crescita confrontando i dati di attivit del 2006 con i dati di attivit del 2007 ( ) Prestazioni Branca 98 laboratorio analisi chimicocliniche, microbilogiche,virologia,genetica,immuno ematologia,servizi trasfusionali 1=Pubbl 2=Priv Flusso Anno 2006 Anno 2007 1 Semestre 2 Semestre Totale 1 Semestre 2 Semestre Totale 1 C C2 C4 C5 Totale C Totale 3D altra parte, i dati della letteratura confermano che percentuali rilevanti di esami (dal 20 al 40%) vengono richiesti senza motivazioni o senza utilit per il paziente.

5 E evidente che un Progetto di intervento in questo ambito richieda la collaborazione dei clinici e dei medici di medicina generale e che sia indispensabile sia per ridurre i costi dell assistenza, sia per migliorare l efficacia e l efficienza della diagnostica di laboratorio. Il rapporto tra appropriatezza e valore dell intervento sanitario deve essere valutato in rapporto a numerose variabili quali il contesto clinico del singolo paziente, la gravit della patologia, la soggettivit del medico curante, l applicazione di raccomandazioni e linee-guida. Per questo la ricerca dell appropriatezza non pu ridursi ad una mera questione di risparmio economico ma deve essere ispirata alla necessit di operare integrando varie competenze, allo scopo di sensibilizzare gli utenti e diffondere conoscenze sul corretto uso delle prescrizioni diagnostiche La definizione di appropriatezza formulata dal College of American Pathologist rende ragione della problematica su esposta: appropriatezza, infatti, il grado con cui una procedura diagnostica o un esame efficace, mirato, non eccessivo, adeguato in senso quantitativo, fornito in regime di ricovero o ambulatoriamente, per rispondere ai bisogni del paziente.

6 Nel documento sulla Riorganizzazione e razionalizzazione delle attivit dei Laboratori analisi (DGR 3 Agosto 2007, ), il Gruppo di studio per l appropriatezza ha fatto un chiaro richiamo al fatto che per situazioni cliniche che presentano un forte ricorso alla diagnostica di laboratorio, sia necessario compiere un deciso intervento culturale per indirizzare gli operatori verso scelte basate sull evidenza clinica e sull uso di protocolli diagnostici. La considerazione che linee - guida e protocolli diagnostici, bench presenti in numerose realt cliniche ed ampiamente disponibili sui siti di informazione specialistica, sono tuttavia poco utilizzati o disattesi, ha indotto il Gruppo di studio a soprassedere momentaneamente ad una loro revisione o nuova stesura per non rischiare di rallentare il progetto complessivo di realizzazione del Piano e ad avviare, invece, un anno sperimentale pi incisivo, agendo su alcuni esami sentinella per valutare il reale impatto che si determinerebbe nella realizzazione di una loro drastica riduzione, sia sulla riduzione della spesa sia sull efficacia delle prestazioni.

7 I diversi documenti sono stati sottoposti al parere di esperti nelle rispettive materie, ed a esponenti di societ scientifiche, al fine di raggiungere il massimo consenso sulla validit delle dichiarazioni espresse. Si tratta comunque di documenti che potranno evolvere nel tempo, anche grazie alla partecipazione di chi vorr portare il proprio contributo scientifico e professionale. 4 Appropriatezza degli esami di Laboratorio La scelta degli esami sentinella Il gruppo di lavoro ha preso in esame le evidenze derivate dalla produzione scientifica sull argomento appropriatezza prescrittiva nelle analisi di laboratorio. Si ritenuto opportuno impostare il documento individuando un ristretto numero di casi meritevoli di revisione, con particolare attenzione allo screening di situazioni cliniche relativamente frequenti. L intento l aggiornamento continuo di questo documento, con integrazione di nuovi capitoli e revisione degli argomenti qui trattati.

8 L attenzione stata pertanto posta sulle seguenti situazioni: Screening della funzione renale e urea. Si tratta di analisi ad alto rischio di inappropriatezza, a fronte del pi specifico utilizzo della creatinina, richiesta molto di frequente ed a costo estremamente contenuto. Screening della funzione tiroidea e dosaggi riflessi. Si ritenuto opportuno inserire nel lavoro questo gruppo di analisi , con l obiettivo di ridurre quelle non appropriate, che sono a costo elevato ed hanno richiesta limitata. analisi di laboratorio per la contraccezione. L inserimento di questa tipologia di analisi richiama, nel documento, le Raccomandazioni per la prescrizione della contraccezione ormonale divulgate da questo Assessorato il 15 ottobre 2007. Lo screening delle coagulopatie ed il dosaggio della metilentetraidrofolatoreduttasi (MTHFR) sono stati presi in considerazione in particolare per il costo assai elevato della ricerca di mutazioni dell enzima, di cui si ritenuto opportuno valutare l efficacia diagnostica nelle situazioni di screening.

9 Lo screening dell epatite virale parso di particolare interesse per l ampia variet di marcatori virali fra i quali orientarsi nelle varie situazioni di sospetto clinico. Si tratta di analisi a costo elevato e numericamente rilevanti. Il capitolo sulle analisi di laboratorio in caso di diarrea dell adulto contiene indicazioni utili per il Medico di Medicina generale che deve affrontare gli aspetti anamnestici e quelli clinici, ed in base a questi definire il tipo di richiesta pi appropriato. Il capitolo degli indicatori costituir il metro di valutazione dell efficacia del presente documento, dopo una fase di formazione e di sperimentazione. Il capitolo degli indicatori contiene un sotto-capitolo dedicato alla valutazione dei marcatori di danno toracico ed al loro utilizzo nei Pronto soccorso. 5 TEST BIOCHIMICI DI FUNZIONE RENALE: UREA E CREATININA PREMESSA La ricerca e l applicazione nella pratica routinaria di marcatori biochimici plasmatici ed urinari di danno renale ha avuto da sempre lo scopo di valutare i due principali meccanismi fisiologici alla base della funzione escretoria del rene : la filtrazione glomerulare il riassorbimento tubulare di peptidi e proteine Un test biochimico ideale dovrebbe essere in grado di svelare precocemente ed in modo specifico il deterioramento della funzione renale per permettere di instaurare un adeguata terapia.

10 Inoltre dovrebbe consentire un accurato follow up volto a valutare l entit del danno morfo-funzionale allo scopo di prevenire morbilit e mortalit associate all insufficienza renale. L UREA L urea che si forma nel fegato allo scopo di eliminare l ammoniaca, tossica per l organismo, espressione finale del catabolismo proteico con concentrazione che dipende dalla produzione da parte del fegato dall eliminazione da parte del rene e si mostra un parametro poco utile per indagare la funzionalit renale. Significative diminuzioni sono osservabili solo in presenza di grave danno epatico con compromissione della funzionalit degli epatociti, nella malnutrizione e in gravidanza. Concentrazioni elevate si riscontrano negli stati di disidratazione, nell emorragia gastrointestinale, nello shock ipovolemico, nell insufficienza cardiaca, nella sepsi, nelle ustioni severe, nella lisi tumorale, nell iperalimentazione e nella terapia steroidea.