Antrag auf Elterngeld

1 Niedersachsen 09/2021 Seite 1 von 15 BittebeachtenSie,dassElterngeldfr hestensabGeburtundr ckwirkendh chstensf rdieletztendreiLebensmonate(sieheInfobla ttSeite3) Elterngeld oder sozialeZwecke beif gen(beiMehrlingsgeburtenf rjedesKind)Nachname,Vorname(n)Kind,f rdasElterngeldbeantragtwirdGeburtsnamebe iAdoption/AdoptionspflegeDatumderHaushal tsaufnahme,beizufr hGeborenenvoraussichtlicherGeburtstermin Pers nlicheAngabenElternteil1 Elternteil2 GeschlechtNachnameVorname(n)Geburtsdatum Stra nnlichweiblichm nnlich2 WohnsitzdesKindeszumZeitpunktdererstenAn tragstellungStra e,HausnummerAntragaufElterngeldEingangss tempelderElterngeldstelleGeburtsdatumSei te1von15 Niedersachsen09/2021 ZahlderKinderVorname(n):Mehrlingsgeburt( )PLZ,OrtdiversohneAngabe(nachPersonensta ndsgesetz)diversohneAngabe(nachPersonens tandsgesetz)verheiratet,aberdauerhaftget renntlebendseitunverheiratetesZusammenle benmitdemanderenElternteilTelefon-Nr.

2 (freiwillig)verheiratet,aberdauerhaftget renntlebendseitwohnhaftbeiSteueridentifi kations-nummer(zwingend)unverheiratetesZ usammenlebenmitdemanderenElternteilBitte immerf rbeideElternteileausf llenverheiratetseitledigseitalleinerzieh endgeschiedenseiteingetrageneLebenspartn er-schaftseitFamilienstandE-Mail(freiwil lig)verheiratetseitledigseitalleinerzieh endgeschiedenseiteingetrageneLebenspartn er-schaftseitf 09/2021 Seite 2 von 15(bittehiereintragen)deutschEU-/EWR-Sta at/Schweiz:Einkommensgrenze(Ausschlussgr enze)4deutschEU-/EWR-Staat/Schweiz:ander e:andere:Erkl rung( )DasimKalenderjahrvorderGeburtdesKindesz uversteuerndeEinkommenwirddieEinkommensg renzevon(bittehiereintragen)Staatsangeh rigkeitNachweiserforderlich( )neinjaneinjaBesch ftigungslandBesch ftigungslandAusl ndischesArbeitsverh ltnisNachweiserforderlichAntragstellungA ntragstellungsofortsofortkeinAntrag,weit ereAngabenentfallenabhierbitteweitereAng abenaufdiesemFormularkeinAntrag,weitereA ngabenentfallenabhierkeinAntrag,jedochwi rdderAnspruchAntragbitterechtzeitigstell enweitereAngabenentfallenderzeitbittewei tereAngabenaufdiesemFormularkeinAntrag,j edochwirdderAnspruchAntragbitterechtzeit igstellen5weitereAngabenentfallenderzeit NATO-TruppeoderzivilesGefolge, (Elternpaar) (Alleinerziehende)

3 Sichernicht hnlicherAufenthaltvoraussichtlichnicht hnlicherAufenthalt/Staatsangeh rigkeit/Arbeitsverh ltnis(Tag/Monat/Jahr)inDeutschlandseitim AuslandGrund( ):imAuslandseitseitbisinDeutschlandseiti mAuslandGrund( ):imAuslandseitseitbisichstehejedochinei neminl ndischenArbeitsverh ltnisichstehejedochineineminl ndischenArbeitsverh ltnismeinerGeburt3(Tag/Monat/Jahr)meiner Geburtsicher glicherweise ,giltdieErkl rungf (Anzahl)angemeldetf rLebensmonate(Anzahl)angemeldetf rFreiz gigkeitgegebenneinjaFreiz gigkeitgegebenneinjaAufenthaltstitelnach AufenthaltstitelnachAntragstellungNieder sachsen 09/2021 Seite 3 von 15 MindestbetragElterngeldausErwerbseinkomm envorGeburtdesKindesMindestbetragElterng eldausErwerbseinkommenvorGeburtdesKindes (300 EuroBasiselterngeld(300 EuroBasiselterngeldLeistungsart/-h heoder150 EuroElterngeldPlus)oder150 EuroElterngeldPlus)FolgendeVoraussetzung enimElterngeldbezugliegenvor.

4 IchlebemitmeinemKindineinerHaushaltsgeme inschaftunderhaltef lledieVoraussetzungenf rdensteuerlichenEntlastungsbetragf rAlleinerziehendegem 24bAbsatz1und2desEinkommensteuergesetzes ( hrigenPerson)oderZudemmindertsichmeinEin kommenausErwerbst (auchdiePartnermonate)alleinezu,weilIchb eantragedaherdasElterngeldf glichkeitenf reinenverl hrdetw reoderdieBetreuungdemanderenElternteilun m glichist( ,schwererKrankheit).Antragstellungbeiein emzufr hgeborenemKind/beizufr hgeborenenKindern( )Mir/unsstehteinzus tzlicherElterngeldanspruchzu,dadasKindzu fr tzlicheAnspruchbetr gteinenMonatBasiselterngeld,dadieGeburtm indestens6 WochenzweiMonateBasiselterngeld,dadieGeb urtmindestens8 WochendreiMonateBasiselterngeld,dadieGeb urtmindestens12 WochenvierMonateBasiselterngeld, ltnis:Kindschaftsverh ltnisleiblichesKind/AdoptivkindinAdoptio nspflegeBitteMeldebescheinigungf rdasKindbeif gensonstigesKindschaftsverh ltnis.

5 BeieinemAdoptivkindbittedenAnnahmebeschl ussdesGerichtsbeif gen( ,Enkelkind)BitteBest tigungdesJugendamtes/derAdoptionsvermitt lungsstellebeif genleiblichesKind/AdoptivkindinAdoptions pflegeBeieinemAdoptivkindbittedenAnnahme beschlussdesGerichtsbeif genBitteBest tigungdesJugendamtes/derAdoptionsvermitt lungsstellebeif gennichtsorgeberechtigterElternteil6 BitteMeldebescheinigungf rdasKindbeif gen( ,Enkelkind)nichtsorgeberechtigterElternt eilBetreuungundErziehungimeigenenHaushal tst ndigabGeburt( )zeitweisest ndigabGeburt( )zeitweisebisbisHaushaltszugeh rigkeit( )von7vonKindschaftsverh ltnis( )Seite3von15 Niedersachsen09/2021 Niedersachsen 09/2021 Seite 4 von 15alsFamilienangeh rigermitversichertja,neinalsFamilienange h rigermitversichertja,neinprivatversicher tmitKrankentagegeldanspruchpflichtversic hertfreiwilligversichertja.

6 FreieHeilf rsorgekeineElternteil1 Elternteil2keinMutterschaftsgeldMuttersc haftsgeldalslaufendeZahlungArbeitgeberzu schusszumMutterschaftsgeldDienst-oderAnw rterbez geabderEntbindungBitteNegativbescheinigu ngderKrankenkassebeif genBitteBescheinigungderKrankenkassebeif genBitteBez gemitteilungbeif genf rdieZeitbisKrankenversicherungderElternB itteGehalts-/Lohnabrechnungenf rdenMonatderGeburtbef genprivatversichertmitKrankentagegeldans pruchfreieHeilf rsorgepflichtversichertfreiwilligversich ertBezeichnungundAnschriftderKrankenkass eBitteBez gemitteilungundBescheinigung berdieDauerderMutterschutzfristbeif genZusch ssenachbeamtenrechtlichenVorschriftenZei traumvoninH hevon9vergleichbareausl ( bersetzung)beif , :Nachname,Vorname(n)Geburts-/Adoptions-d atumKindschaftsverh ltniszuElternteil1 Elternteil2 WeitereKinderimHaushaltAnzahlderimHausha ltlebendenKinder:Geschwisterkinder(sowei tf rdenGeschwisterbonusvonBedeutung:( )AnzahlderimHaushaltlebendenKinder.)

7 10ja,keineAnrechnungvonanderenLeistungen freiwilligBeginnderSchutzfristamMuttersc haftsgeld/Arbeitgeberzuschuss/vergleichb areLeistungenSeite4von15 Niedersachsen09/2021 Niedersachsen 09/2021 Seite 5 von 15(auchMinijobsoderMidijob,Freiwilligend ienst,Berufsausbildung)undvonbisundvonbi snichtselbst ndigeErwerbst tigkeitauchMinijoboderMidijobFreiwillige ndienst,BerufsausbildungneinjaElternteil 1 Elternteil2 BittejeweilsNachweisebeif gen( )undvonbisundvonbisvonbisvonbiskeineErwe rbst tigkeitErwerbst tigkeit/enseit/abmitWochenstundenAngaben dazuinderErkl rungzumEinkommen(Anlage)Resturlaub:derUr laubresultiertauseinerT tigkeitmitderGeburtdesKindesWochenstunde nnichtselbst ndigeErwerbst tigkeitauchMinijoboderMidijobFreiwillige ndienst,BerufsausbildungneinjaTageBerufs bildungvoraussichtlichesEnde:Gewerbebetr ieb(auchPhotovoltaik,Beteiligungenetc.)

8 Gewerbebetrieb(auchPhotovoltaik,Beteilig ungenetc.)selbst ndigeErwerbst tigkeitGewinneink nfte(positiv,negativoderNull)ausLand-und Forstwirtschaftselbst ndigerArbeitselbst ndigeErwerbst tigkeitGewinneink nfte(positiv,negativoderNull)ausLand-und Forstwirtschaftselbst ndigerArbeitnein11 ZeitraumvorkeineErwerbst tigkeitErwerbst tigkeit/enseit/abmitWochenstundenZeitrau mBitteNachweisbeif genTagespflegeAnzahlderKinderBitteNachwe isbeif gen( 23 SGBVIII)AngabendazuinderErkl rungzumEinkommen(Anlage)(Erwerbs)T tigkeitw hrenddesElterngeldbezugsErwerbst tigkeitimbeantragtenElterngeldzeitraumRe sturlaub:derUrlaubresultiertauseinerT tigkeitmitWochenstundenTageBerufsbildung IchnehmeElternzeitvonvoraussichtlichesEn de:BitteNachweisbeif genTagespflegeAnzahlderKinderbisnachderG eburtdesKindesZeitraumKalenderjahrvorGeb urtdesKindesbiszumMonatvorderGeburt12 BitteNachweisbeif gen( 23 SGBVIII)neinjajaIchnehmeElternzeitvonbis neinjaneinneinjajaneinjaSeite5von15 Niedersachsen09/2021 Erwerbst tigkeit/enseit/abmitWochenstundenundErwe rbst tigkeit/enseit/abmitWochenstundenundNied ersachsen 09/2021 Seite 6 von 15 Erkl rungenzumBezugszeitraumElterngeldPlusPar tner-BonusLebens-monatLebens-monatBasis- ElterngeldElterngeldPlusPartner-BonusArb eitszeit(W-Std.)

9 :BeiFr hgeburtenl (W-Std.)IndieserTabellekreuzenSiebittean ,wannSiedieLeistungenbeziehenm ! (W-Std.) :BeiFr hgeburtenl 09/2021 Seite 7 von 15 HinweisezurBeantragungderElterngeldmonat e:Basiselterngeld(Elterngeldinderbisheri genForm)kanngrunds chstenszw ,k nnenzweizus tzlichmaximal14 Basiseltern-geldmonatezurVerf gung,dieinBasiselterngeldundElterngeldPl usMonateaufgeteiltwerdenk gtmaximaldie50 ProzentdesBasiselterngeldes, ,indenendieMutterMutterschaftsleistungen oderDienstbez geinderMutter-schutzfristerh lt,geltenalsMonate, brigenMonatek :AlleinerziehendeoderElternteilemitallei nigemBezugk nnenbiszu14 MonateBasiselterngelderhalten, llenstehenzw lfMonatezurVerf : nnenBasiselterngeldundElterngeldPlusfrei gew ,dassLebensmonatedesKindes,beidenenderMu ttermin-destensaneinemTagMutterschaftsle istungenzustehen,immeralsBasiselterngeld -Monateber nnen, reinenLebensmonatkeinElterngeldPlusbezog enhaben,k nnenverbleibendeMonatsbetr rKinder,diemindestenssechs,acht,zw glichkeit, ssendabeiinaufeinanderfolgendenMonatenge meinsameineErwerbst tigkeitineinemStundenkorridorzwischen24u nd32 Wochenstundenaus ,soweitsief ,dasieindieserZeitMutterschafts-leistung enerh :DieEintragungensehenwiefolgtaus:Seite7v on15 Niedersachsen09/2021 Elternteil 1 Elternteil 2 Lebens-monat Basis-ElterngeldElterngeldPlusPartner-Bo nusArbeitszeit(W-Std.)

10 Lebens-monat Basis-ElterngeldElterngeldPlusPartner-Bo nusArbeitszeit(W-Std.)112233445566778899 10101111121213131414 Elternteil 1 Elternteil 2 Lebens-monat Basis-ElterngeldElterngeldPlusPartner-Bo nusArbeitszeit(W-Std.)Lebens-monat Basis-ElterngeldElterngeldPlusPartner-Bo nusArbeitszeit(W-Std.)112233445566778899 1010111112121313141415smonate15smonate16 1617171818191920202121 3030303030303030151515151515 Niedersachsen 09/2021 Seite 8 von 15 MitIhrenUnterschriftenbest tigenSieauchdieRichtig-undVollst ndigkeitIhrerErkl ,unvollst ndiger,unterlasseneroderversp hrtworden,wirdderzuUnrechterlangteBetrag zur berpr fenSienochmals,obIhreAngabenrichtigundvo llst rR ckfragenw reesbesondershilfreich,wennSieunsIhreTel efonnummer/E-Mailmitteilen( ).