Artigo Original - SciELO

1 Artigo Original394 Rev Assoc Med Bras 2009; 55(4): 394-9 Introdu oNeurofibromatose (NF) uma denomina o gen rica para tr s doen as de origem gen tica autoss mica dominante: neurofibromatose tipo 1 (NF1), neurofibromatose tipo 2 (NF2) e schwannomatose. A NF1 a doen a humana mais frequente causada pelo defeito em um nico gene1. Apresenta incid ncia de 1 nascidos vivos2 e mais frequente que outras doen as como fibrose c stica (1 )3 ou o Diabetes mellitus tipo 1 (1 / )4. A NF2 e a schwannomatose s o mais raras, acometendo cerca de 1 nascidos primeira publica o de um caso confirmado de NF1 ocorreu em 1768, com a descri o de um paciente com neurofibromas cut neos e que teria herdado a condi o de seu pai6. Em 1882, o m dico Von Recklinghausen descreveu a patologia de maneira praticamente completa, confirmando a origem nervosa dos tumores e, at hoje, a doen a ainda reconhecida com o seu nome.

2 A NF1 era tamb m reconhecida como doen a do homem elefante , um erro hist rico, desde que foi comprovado que o homem elefante era portador da S ndrome de Proteus7. A NF1 herdada de um dos pais em cerca de 50% dos casos. Os demais pacientes n o apresentam hist ria familiar de NF1 sugerindo alta incid ncia de novas muta es2. Ela acomete igualmente ambos os sexos e herdada de forma autoss mica dominante com penetr ncia completa. O gene se localiza no cromossomo 178. No entanto, a express o fenot pica extrema-mente variada, inclusive na mesma fam lia, e at mesmo entre g meos univitelinos. V rias muta es no gene da NF1 j foram identificadas e estudadas com detalhe, mas n o se conseguiu estabelecer uma correla o espec fica entre o tipo de muta o e *Correspond ncia: Rua Aimor s 462 - Funcion rios, Belo Horizonte, Minas GeraisTel.: 31-32267738 Determinar a preval ncia das caracter sticas cl nicas da neurofibromatose tipo 1 (NF1), avaliar sua gravidade e visibilidade e quantificar baixa estatura, macrocrania, for a muscular e as altera es da motricidade oral e da voz nesta enfermidade.

3 M todos. 183 pacientes atendidos no Centro de Refer ncia em Neurofibromatose de Minas Gerais (CRNF-MG) foram avaliados quanto frequ ncia de manifesta es cl nicas e complica es da NF1. A gravidade e a visibilidade foram avaliadas com o uso de escalas de Riccardi e Ablon respectivamente. As altera es da motricidade oral e da voz foram verificadas com uso do software Vox-Metria, e a medida quantitativa da for a muscular realizada com uso de dinam metro. resultados. As manifesta es cl nicas habituais da NF1 observadas neste estudo s o semelhantes s descritas na literatura. Entretanto, mais de 50% dos pacientes apresentaram gravidade e visibilidade moderada e grave. A incid ncia de macrocrania e baixa estatura foi maior nos pacientes do CRNF-MG. As altera es da voz e da motricidade oral foram pela primeira vez quantificadas, com rouquid o e dist rbios da motricidade oral observados em mais de 60% dos pacientes. A for a muscular estava reduzida em 67% dos pacientes.

4 ConClus o. O perfil cl nico destes pacientes semelhante aos relatos pr vios da literatura. Mais da metade dos pacientes avaliados apresenta as formas moderada e grave da doen a (gravidade e visi-bilidade), incluindo baixa estatura, macrocrania, dist rbios da voz e da motricidade oral e redu o da for a muscular. Os resultados desta pesquisa contrariam o conceito tradicional de que a NF1 uma doen a benigna e demonstram alguns aspectos cl nicos, ainda n o descritos na literatura. Unitermos: Neurofibromatose 1. Sinais e Sintomas. Gravidade e visibilidade. For a muscular. Dist r-bios fonol tIpo 1: MaIs CoMuM e grave do que se IMagInajulIana ferreIra de souza1, luana lopes de toledo2, MarIa Clara MagnI ferreIra2, luIz oswaldo CarneIro rodrIgues3, nIlton alves de rezende*4 Trabalho realizado no Centro de Refer ncia em Neurofibromatose de Minas Gerais - Hospital das Cl nicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG1.

5 M edica do Centro de Refer ncia em Neurofibromatose do HC-UFMG e Mestranda do Programa de P s-Gradua o em Ci ncias Aplicadas Sa de do Adulto - rea de Concentra o Ci ncias Cl nicas da UFMG, Belo Horizonte, MG2. Acad mica de Medicina - Universidade Federal de Minas Gerais e Bolsistas de Inicia o Cient fica (FAPEMI), Belo Horizonte, MG3. Doutor em Medicina - Professor Titular da Escola de Educa o F sica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG, Belo Horizonte, MG4. Doutor em Medicina - Professor Associado da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MGNeurofibromatose tipo 1: mais comum e grave do que se imagiNa 395 Rev Assoc Med Bras 2009; 55(4): 394-9os diversos fen tipos da NF1. A altera o no gene respons vel pela incapacidade de s ntese da prote na neurofibromina, uma prote na citoplasm tica que atua como moduladora da atividade de crescimento e diferencia o das c lulas desde a vida intraute-rina, e que se expressa primariamente nos neur nios, oligoden-dr citos, astr citos, leuc citos e na medula das principais caracter sticas cl nicas da NF1 s o as mancha caf -com-leite (MCL), os neurofibromas d rmicos e plexiformes, as falsas ef lides axilares e/ou inguinais e os n dulos de Lisch10.

6 Trata-se, no entanto, de uma patologia multissist mica com possibilidade de comprometimento oftalmol gico, osteomus-cular, cardiovascular, end crino, do sistema nervoso central e perif rico e da aprendizagem11. Embora nem todos os pacientes apresentem as complica es cl nicas ou est ticas mais graves da doen a, a maioria dos pacientes com NF1 e suas fam lias sofrem com a incerteza sobre a evolu o da doen a, o surgimento de novos tumores, o comprometimento est tico e a poss vel trans-miss o da doen a a seus descendentes. J foi demonstrado que todos estes aspectos geram grande impacto na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares12-14. Em mar o de 2005, foi criado o Centro de Refer ncia em Neurofibromatose de Minas Gerais (CRNF), no Hospital das Cl nicas da UFMG com o objetivo de oferecer uma aten o inte-grada e multidisciplinar aos pacientes portadores de NF e aos seus familiares, al m de promover pesquisa e ensino sobre a doen trabalho apresenta as caracter sticas cl nicas dos pacientes com NF1 atendidos neste centro comparando-as com os dados da literatura nacional e internacional e descreve alguns aspectos originais desta enfermidade, como o comprometimento da motricidade oral e da voz e a medida quantitativa da for a muscular, ainda n o descritos.

7 M todosO Projeto de Pesquisa e o respectivo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa (COEP) da UFMG. Duzentos e seis prontu rios dos pacientes atendidos no CRNF no per odo de mar o 2005 a dezembro de 2007 foram transcritos para um protocolo espec -fico. Neste novo protocolo foram inclu dos, al m de anamnese e heredograma, exame cl nico completo, medidas do peso, esta-tura e per metro cef lico, resultados de exames complementares, avalia o fonoaudiol gica, medida da for a muscular e avalia o da gravidade e da visibilidade da doen a. O diagn stico de NF1 baseou-se no achado de pelo menos dois crit rios diagn sticos de acordo com o National Institute of Health (NIH) dos EUA15: seis ou mais manchas caf -com-leite, maiores que 0,5 cm de di metro no pr -p bere, e maior que 1,5 cm de di metro no p s-p bere; dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou 1 neurofibroma plexiforme; ef lides em reas de dobras (regi es axilares e inguinais); displasia da asa do esfen ide ou afilamento da cortical dos ossos longos, com ou sem pseudoartrose; dois ou mais n dulos de Lisch (hamar-tomas benignos da ris); presen a de glioma no nervo ptico e parente de primeiro grau (pai, irm o ou filho) com diagn stico de NF1.

8 Foram exclu dos os pacientes com diagn stico de NF2 (n=3), aqueles com suspeita de NF1, por m sem crit rios suficientes para o diagn stico (n=11) e pacientes com outros diagn sticos (n=9). Para avalia o da visibilidade foi utilizada a escala de Ablon12 com tr s n veis de classifica o: leve, para pacientes com neurofibromas cut neos n o-vis veis, marcha dentro dos padr es normais e sem repercuss es na vida social; moderada, para pacientes com alguns neurofibromas no pesco o, face e m os, deformidades esquel ticas pouco percept veis, e dist r-bios do aprendizado; e grave para pacientes com numerosos neurofibromas na face, glioma ptico com deformidade do globo ocular, deformidades esquel ticas evidentes (amea a a capaci-dade funcional e a vida).A gravidade foi avaliada segundo a escala de Riccardi13 que classifica os pacientes em quatro categorias: m nima, pacientes que apresentam somente MCL e um n mero limitado de neuro-fibromas cut neos sem repercuss o est tica ou funcional; leve, para pacientes com grande n mero de neurofibromas cut neos, mas de consequ ncias est ticas limitadas e les es internas assintom ticas.

9 Moderada, para aqueles com neurofibromas em grande n mero (cut neos e/ou viscerais), pseudoartrose, esco-liose, convuls es controladas e grave, onde foram classificados os pacientes com grandes limita es da sa de, cirurgias frequentes, tumores intracranianos e espinhais, schwannomas malignos, neurofibrossarcomas, feocromocitomas, convuls es incontro-l veis, retardo mental, hidrocefalia, hipertrofias a quantifica o da baixa estatura e da macrocrania foram utilizados o per metro cef lico (PC) e a estatura (E), em cent me-tros, e foram comparados com as refer ncias internacionais16. A estatura foi medida usando-se estadi metro, e a circunfer ncia frontoccipital foi medida no maior di metro sobre a proemin ncia occipital e sobre o arco das sobrancelhas. Foram considerados como baixa estatura os valores abaixo do percentil 5% e como macrocrania aqueles acima do percentil 95%.Para avalia o espec fica das altera es da voz e da motrici-dade oral, 15 pacientes, tiveram a voz gravada e analisada por um programa de computador (VOX-Metria ).

10 Foi solicitado aos pacientes que pronunciassem as vogais /a/, /i/ e /u/ e n meros na escala de 1 a 10 de forma sustentada e autom tica, e que dessem sua opini o espont nea a respeito da pr pria voz. Foram analisadas a frequ ncia, extens o, irregularidade e intensidade da voz. A mobilidade velofar ngea e a fun o dos rg os orofaciais foram avaliadas por exame direto. Para a medida da for a muscular, 21 pacientes foram compa-rados com 21 indiv duos saud veis, pareados por idade e sexo, e em todos foram feitas tr s medidas padronizadas da sua for a m xima (Fmax) usando dinam metro manual (0-100 kg Kratos , Brasil). A rea da se o transversal foi derivada da medida da circunfer ncia do antebra o (cm) e a for a muscular por unidade de rea (Farea) foi calculada (kg/cm2)17. A partir das informa es coletadas construiu-se um banco de dados, com uso do software SPSS vers o , cuja an lise permitiu quantificar a preval ncia de manifesta es cl nicas e complica es da NF1 e avaliar a gravidade e a visibilidade da doen a.