BORANG PERMOHONAN BEKALAN AIR …

1 NO. RUJUKAN :SAINS/BIL/BRG/009No. semakan: 2 Kategori Pemohon:IndividuKerajaanPertubuhan/ PersatuanPerniagaanSyarikat/ Entiti perniagaanLain-lain ::Alamat surat-menyurat:Bandar:Poskod:Negeri:(Per lu dilengkapkan oleh pemohon INDIVIDU)No. Kad Pengenalan:--No. Tentera / Polis:No. Telefon (Rumah):-No. Telefon (Bimbit):-No. Faks:-E-mel:@(Perlu dilengkapkan bagi pemohon SELAIN INDIVIDU)No. Pendaftaran Perniagaan:-Nama syarikat ::No. Kad Pengenalan:--Jawatan:No. Telefon (Pejabat):-No. Faks:-E-mel:@Alamat premis ::Daerah:Poskod:DomestikPermohonan baru (tetap)Komersial PERMOHONAN tukar milik / sambung semulaInstitusi kerajaanPermohonan baru (sementara)Lain-lain (sila nyatakan) / kami dengan ini mengakui bahawa maklumat-maklumat yang diberikan di atas adalah benar; / kami dengan ini membuat pengakuan ini tertakluk kepada Akta Akuan Berkanun 1960; PERMOHONAN BEKALAN AIRMAKLUMAT PEMOHONNama Pemohon (seperti tercatat dalam Kad Pengenalan / Passport)MAKLUMAT PERMOHONANTUJUAN KEGUNAANJENISPERAKUAN PERMOHONANSaya/kamidenganinimengakuibaha wasaya/kamitelahmemahamidanbersetujuuntu kmemenuhisertamenerimasegalaTerma-termad an Syarat-syarat BEKALAN air dan Perjanjian Perkhidmatan BEKALAN Air yang dilampirkan bersama-sama BORANG PERMOHONAN BEKALAN Air ini.

2 Saya/kamibersetujuuntukmelantiktukangpai psepertidibawahdenganmenanggungsepenuhny akosberkaitanuntukmenjalankankerja-kerja berkaitan dengan pemasangan dan penyambungan BEKALAN air ke premis seperti yang dimohon (jika berkenaan).Tandatangan pemohonTarikhCop rasmi*(selain daripada pemohon individu)LOKASI PEMASANGAN METERNama Kakitangan / Wakil PemohonHalaman 1/4NO. RUJUKAN :SAINS/BIL/BRG/009No. semakan: 2 BORANG PERMOHONAN BEKALAN AIRNama dan Alamat Tukang Paip:No. permit Tukang Paip SPAN:Jenis permit :Tarikh Tamat Tempoh Sahlaku permit ://No. Kad Pengenalan:--No. Telefon:-Nama dan Alamat Tukang Paip:No. permit Tukang Paip SPAN:Jenis permit :Tarikh Tamat Tempoh Sahlaku permit ://No. Kad Pengenalan:--No. Telefon:-* Bagi PERMOHONAN BARU, semak sekiranya pemohon mempunyai akaun lain sebelum ada, sila nyatakan butir-butir akaun tersebutCatatan :No. Akaun 1 Tarikh PERMOHONAN :No. Akaun 2 Tarikh PERMOHONAN :Diproses oleh :No. Akaun 3 Tarikh PERMOHONAN :*Bagi PERMOHONAN TUKAR MILIK, rekodkan no.

3 Akaun asal AkaunNama :Status Kediaman:PemilikPenghuniKelulusan:LulusL ain-lain :Tidak lulusKaedah BEKALAN Air : BEKALAN terusBekalan PukalBekalan Melalui Meter PukalSaiz meter:1/2 inci3/4 inci1 inci2 inciLain-lain inci / mmTarif:Tarif ATarif DTarif GDomestikRumah IbadatPukalTarif BKhairatTangki**Nota : Rujuk Jadual Pertama Bahagian I (Peraturan 3)PerdaganganTarif ESementarai)Kerja - kerja pembinaanPerniagaanKolam renangTarif Hii)Komersial atau industri lain tidak termasuk bawah perenggan (a)PerindustrianTarif Fhingga (e)Tarif CEstateiii) BEKALAN bermeter sementaraInstitusi KerajaanPekebun / penternakBadan BerkanunLawatan tapak & pengesahan maklumat oleh :Tekanan air:barCaj Sambungan BEKALAN AirDepositTarikh lawatanDisahkan oleh( permit A1 - Dalaman)MAKLUMAT TUKANG PAIP( permit A-2-Dalaman & Sambungan) yang ditanggung oleh pihak saya/kami diambil kira 24 bulan dari tarikh serahan. Tandatangan Tukang PaipTarikhCop Rasmi*TINDAKAN PEGAWAI KHIDMAT PELANGGANT andatanganTINDAKAN OPERASI DAERAHL ulus bersyarat (sediakan tangki sedutan selepas meter)**ANGGARAN PERMINTAAN AIR BULANAN (m3)RMRumah pekerja ladangBUTIR-BUTIR CAJRMJUMLAHCaj Sumbangan Pembangunan / BEKALAN AirHalaman 2/4NO.

4 RUJUKAN :SAINS/BIL/BRG/009No. semakan: 2 BORANG PERMOHONAN BEKALAN AIRNo. Rujukan bayaran :Tarikh Resit ://Disahkan oleh :Nama :`Tarikh :No. Meter :Diproses oleh :Saiz Meter:inci / mmTarikh Pasang://Bacaan Pertama:Nama :Jenama Meter:Tarikh :Purata Penggunaan:m3No. Buku Kawasan :Tarif :Disahkan oleh :DMA :DMZ :No. Akaun Meter Pukal (bagi kategori BEKALAN melalui meter pukal)Nama :Tarikh :Kod Pengguna :Maklumat di atas telah dikemaskini oleh : PERMOHONAN disahkan lengkap dan diproses dengan oleh :Nama :Nama :Tarikh :Tarikh :TINDAKAN PENGURUS AIR DAERAHT andatanganTandatanganTINDAKAN UNIT PENGEBILANT andatanganTINDAKAN UNIT METERT andatanganTINDAKAN PEGAWAI KHIDMAT PELANGGAN Sayadenganinimengesahkandokumenpermohona nadalahlengkap dan bayaran telah UNIT PENGEBILANH alaman 3/4NO. RUJUKAN :SAINS/BIL/BRG/009No. semakan: 2 BORANG PERMOHONAN BEKALAN AIRA. (i)INDIVIDU BORANG PERMOHONAN BEKALAN Air DAN Perjanjian Perkhidmatan BEKALAN Air yang telah ditandatangani Salinan Kad Pengenalan(ii)PERNIAGAAN/ PERTUBUHAN / MILIKAN TUNGGAL (ENTERPRISE) BORANG PERMOHONAN BEKALAN Air DAN Perjanjian Perkhidmatan BEKALAN Air yang telah ditandatangani BORANG D Perakuan Pendaftaran Perniagaan 1956, ATAU BORANG 8 ATAU 9, BORANG 13 (jika tukar nama syarikat), BORANG 49 Akta Syarikat 1965 Salinan Kad Pengenalan wakil entiti perniagaan yang menandatangani BORANG PERMOHONAN BEKALAN Air(iii)KERAJAAN BORANG PERMOHONAN BEKALAN Air DAN Perjanjian Perkhidmatan BEKALAN Air yang telah ditandatangani Surat pengesahan daripada Jabatan/Kementerian yang berkenaan BORANG bayaran pukal (jika berkenaan) LAMA (i)Lelongan Awam Pengisytiharaan Jualan DAN Syarat-syarat Jualan (ii)Jual Beli Salinan Surat Sokongan CCC yang dikeluarkan oleh SAINS(iii)Milik Syarikat/Perniagaan (iv)

5 Waris Salinan Surat Sokongan CCC yang dikeluarkan oleh SAINS Sijil kematian penama PREMIS BARU ( PERMOHONAN OLEH PEMAJU) PENYEWA Salinan Surat Sokongan CCC yang dikeluarkan oleh SAINSKUARTERS Surat Perjanjian Sewaan Kuarters (Tenancy Agreement) BEKALAN SEMENTARA ( PERMOHONAN OLEH PEMAJU) Dokumen disahkan lengkap oleh : Nama :Tarikh :SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN BEKALAN AIRP erjanjianJualBeliDANS alinanSuratanHakmilikATAUS uratAkujanji(sekiranyatiadaSalinanSurata nHakmilik)DOKUMEN DIPERLUKAN MENGIKUT KATEGORI PEMOHONDOKUMEN TAMBAHAN MENGIKUT JENIS PREMIS DAN PEMILIKANPREMIS BARU MILIK SYARIKAT / PERNIAGAAN ( PERMOHONAN OLEH SYARIKAT / PERNIAGAAN)PREMIS BARU ( PERMOHONAN OLEH INDIVIDU)SalinanResolusiLembagaPengarahy angdisahkanolehSetiausahaSyarikatdanmela ntikwakilsyarikatuntukberurusan berhubung kebenaran membuka akaun BEKALAN airPerjanjianJualBeliDANS alinanSuratanHakmilikATAUS uratAkujanji(sekiranyatiadaSalinanSurata nHakmilik)SuratAkuanwarisATAUP erintahMahkamahbagimentadbir harta pusakaSalinanBorangPerakuanPemeriksaanSi stemPerpaipan yang telah diluluskanSalinanBorangPerakuanPemeriksa anSistemPerpaipan yang telah diluluskanSuratKelulusanPinjamanPerumaha nATAUapa-apadokumensokonganlainberhubung pembiayaan pembelian premisSuratKelulusanPinjamanPerumahanATA Uapa-apadokumensokonganlainberhubungpemb iayaan pembelian premis SuratKelulusanPinjamanPerumahanATAUapa-a padokumensokonganlainberhubungpembiayaan pembelian premisSuratKelulusanPinjamanPerumahanATA Uapa-apadokumensokonganlainberhubungpemb iayaan pembelian premisPerjanjianJualBeliDANS alinanSuratanHakmilikATAUS uratAkujanji(sekiranyatiadaSalinanSurata nHakmilik)PerjanjianJualBeliDANS alinanSuratanHakmilikATAUS uratAkujanji(sekiranyatiadaSalinanSurata nHakmilik)PerjanjianJualBeliDANS alinanSuratanHakmilikATAUS uratAkujanji(sekiranyatiadaSalinanSurata nHakmilik)PerjanjianSewaPremis(TenancyAg reement)

6 ATAU SuratKebenaranMenyewaPremisyangtelahdise tem dan masih dalam tempoh kuatkuasaSalinan Surat Tawaran menduduki daripada Jabatan / Agensi / majikan yang berkenaanSuratKelulusanPinjamanPerumahan ATAUapa-apadokumensokonganlainberhubungp embiayaan pembelian premisSalinanlesenkebenaranmembinadariPi hakBerkuasaTempatan(PBT)ATAUS uratTawaranMenjalankan Kerja Di Tapak oleh pemilikPelanlokasitapakpremisyangdilulus kanolehArkitek bertauliahHalaman 4/4