LEMBAGA GETAH MALAYSIA - lgm.gov.my

1 1/4 LEMBAGA GETAH MALAYSIA BORANG permohonan permit AUTORITI TRANSAKSI GETAH (PAT-G) PANDUAN: Tandakan ( ) di dalam kotak yang berkenaan Untuk warganegara MALAYSIA sahaja (MyKad Warna Biru) Bahagian A, B dan E WAJIB diisi Bahagian C jika mengusahakan kebun milik orang lain Bahagian D untuk pengesahan permohonan Borang permohonan yang tidak lengkap akan ditolak BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON Kategori: Pemilik dan Pemilik Pentadbir Peneroka Pribumi Pengusaha Pengusaha Nama: No.

2 MyKad: - - Tarikh Lahir: / / Alamat Surat Menyurat: Bandar: Poskod: Negeri: Daerah: Parlimen: DUN: Telefon(R): Telefon(HP): Emel: Jantina: Lelaki Perempuan Status: Bujang Kahwin Ibu Tunggal/Bapa Tunggal Etnik: Melayu Cina India Orang Asli Lain-Lain, Nyatakan: Pendidikan: Sek. Rendah SRP SPM STPM Diploma Ijazah Lain-Lain Pendapatan: Kurang RM1,000 RM1,001-RM2,000 RM2,001-RM3,000 RM3,001-RM5,000 Lebih RM5,001 Pendapatan Lain: Pertanian Penternakan Perniagaan Lain-Lain: Mengusahakan Kebun GETAH : Sepenuh Masa Separuh Masa Upah/Sambilan No. Akaun Bank: Nama Bank: (Contoh: BSN, CIMB, Maybank, Bank Islam, Agro Bank, Public Bank atau lain-lain bank) Agensi: Persendirian FELDA FELCRA RISDA JAKOA Gambar UIP/PATG/1 2/4 BAHAGIAN B : MAKLUMAT KEBUN No.

3 Kebun: Kebun 1 Kebun 2 No Hak Milik/ Lot Tanah: / / Bilangan Pemilik: Kategori Tanah: Negeri: Daerah: Mukim: Kampung: Parlimen: DUN: Luas/ Pecahan: (Hektar/Ekar/Relung)[ / ] (Hektar/Ekar/Relung)[ / ] Agensi: Syarat Tanah: Jenis Klon: Jenis GETAH Yang Dihasilkan: GETAH beku Lateks GETAH beku Lateks Tahun Tanam: Kategori: No. Kebun: Kebun 3 Kebun 4 No Hak Milik/ Lot Tanah: / / Bilangan Pemilik: Kategori Tanah: Negeri: Daerah: Mukim: Kampung: Parlimen: DUN: Luas/ Pecahan: (Hektar/Ekar/Relung)[ / ] (Hektar/Ekar/Relung)[ / ] Agensi: Syarat Tanah: Jenis Klon: Jenis GETAH Yang Dihasilkan: GETAH beku Lateks GETAH beku Lateks Tahun Tanam: Kategori: Pembeli GETAH : No. Lesen LGM: 3/4 BAHAGIAN C : KEBENARAN PEMILIK KEBUN Saya.

4 (pemilik) No. MyKad .. No. PAT-G .. sebagai pemilik kebun memberi kebenaran kepada .. (pengusaha/penoreh) No. MyKad .. untuk memohon permit Autoriti Transaksi GETAH (PAT-G) atas sebab .. Tarikh: .. Tandatangan Pemilik Kebun Sila lampirkan kertas yang berasingan jika terdapat pengesahan lebih dari satu pemilik kebun. BAHAGIAN D : PENGESAHAN permohonan Disahkan bahawa maklumat berikut adalah benar semasa permohonan dibuat. 1. Pemohon adalah orang asli/pribumi yang mengusahakan kebun GETAH 2. Pemohon mengusahakan kebun GETAH tanpa geran / tanah TOL 3. Tanah ditanam dengan GETAH (syarat tanah selain daripada GETAH ) 4. Pemohon berdaftar dengan agensi .. Pengesahan 1 Tandatangan/Cop: Nama: Tarikh: Pengesahan 2 Tandatangan/Cop: Nama: Tarikh: Nota: 1. Pengesahan pemohon adalah orang asli yang mengusahakan kebun GETAH : Tok Batin/ Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan; dan Pegawai/Pengurus JAKOA yang bertanggungjawab di kawasan berkenaan.

5 2. Pengesahan pemohon mengusahakan kebun GETAH tanpa geran / tanah TOL: Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan. 3. Pengesahan tanah ditanam dengan GETAH jika syarat tanah selain daripada GETAH : Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan. 4. Pengesahan pemohon berdaftar dengan agensi: Pegawai/Pengurus agensi yang bertanggungjawab di kawasan berkenaan. 4/4 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Penerima Borang/Penyemak 1: .. Nama: Jawatan: Tarikh: Operator Sistem/Penyemak 2: .. Nama: Jawatan: Tarikh: Pelulus Cetak/Penyemak 3: .. Nama: Jawatan: Tarikh: No. PAT-G No. Kebun / / / - No. Siri Kad: / / / No. PAT-G No.

6 Kebun / / / - No. Siri Kad: / / / No. PAT-G No. Kebun / / / - No. Siri Kad: / / / BAHAGIAN E : PERAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah betul dan boleh digunapakai oleh pihak LEMBAGA GETAH MALAYSIA . Pihak LEMBAGA GETAH MALAYSIA berhak membatalkan permohonan ini sekiranya maklumat didapati palsu dan boleh mengambil tindakan dibawah Peraturan 58, Peraturan-Peraturan LEMBAGA GETAH MALAYSIA (Pelesenan dan permit ) 2014. Tarikh: .. Tandatangan Pemohon/Wakil Nama Wakil: SLIP PENERIMAAN BORANG PAT-G Nama Pemohon : No. MyKad : Nama/Jawatan Penerima : Tarikh Terima : No. Telefon Pejabat.