BORDEREAU DE DEMANDE DE LICENCE - fftt.com

1 BORDEREAU DE DEMANDE DE LICENCES aison 2017/2018 AssociationN N de LICENCE (renouvellement ou reprise d activit )DateDate de ValidationR serv Ligue ou Comit Nom *Adresse *Code PostalT l phoneCourriel *T l phone portableSexe *Nationalit *VillePr nom *Date Naissance *ClassementPoints(si reprise d activit , pr ciser le dernier classement connu, les points et l ann e)(si tranger, pr ciser le pays)Premi re demandeTraditionnellePromotionnelleConfi rmation internetReprise d activit MutationTransfertRenouvellementDirigeant V t ranN en 1977 et avantCadetDu 01/01/03 au 31/12/04 MinimeDu 01/01/05 au 31/12/06 SeniorDu 01/01/78 au 31/12/99 JuniorDu 01/01/00 au 31/12/02 BenjaminDu 01/01/07 au 31/12/08 PoussinN en 2009 et apr sArbitre/JATechnicienSignature du titulaire ou du repr sentant l gal/N 17-2 Sauf opposition de votre part.

2 Les informations ci-dessus font l objet d un fichier informatique susceptible d tre communiqu par la FFTT des fins commerciales ou opposition doit tre adress e soit au service informatique de la FFTT soit l organisme gestionnaire; elle peut galement tre notifi e en se rendant sur l espace licenci ( ).Les donn es caract re personnel (nom, pr nom, date de naissance, sexe, nationalit , adresse postale, courriel) sont indispensables la d livrance de votre LICENCE par la la pr sente DEMANDE de LICENCE , vous tes inform de la publication de vos r sultats obtenus au cours des comp titions en lien avec celle-ci sur les supports officiels de la FFTT ou agr s par r sultats feront appara tre vos nom, pr nom, cat gorie d ge et m dicale.

3 (mention obligatoire *)J ai fourni la saison derni re un certificat m dical post rieur au 30 juin 2016. Celui-ci a moins de trois ans la date de cette DEMANDE et je joins l attestation qui certifie que j ai r pondu Non toutes les questions du questionnaire m dical (17-10).Je joins un certificat m dical de pratique sportive de moins d un an la date de cette DEMANDE , tabli par lem decin sur papier libre ou sur l imprim 17-9Je ne joins pas de certificat m dical et je disposerai d'une LICENCE ne me permettant pas la pratique sportiveJ ai pris connaissance des conditions d assurances(voir document 17-2-2)*.

4 Obligatoire* Vous devez cocher obligatoirement une des 3 cases et une feuillet doit tre imp rativement distribu au licenci N 17-2-2 ASSURANCES CONTRAT DE BASE DOMMAGES CORPORELS FFTT MMA ENTREPRISE garantit l ensemble des licenci s de la F d ration Fran aise de Tennis de Table Le soussign d clare avoir pris connaissance de l extrait des conditions g n rales propos es par la FFTT figurant sur le site WEB de la FFTT l adresse , rubrique administratif et des assurances qui lui sont propos es notamment une assurance dommage corporel de base et garanties compl mentaires.

5 L assurance dommage corporel garantie de base au tarif de 0,18 Pourquoi souscrire une garantie individuelle accidents ? Parce que la garantie Responsabilit Civile ne garantit pas vos propres dommages. Parce que la souscription de cette assurance vous offre de nombreux avantages pour une cotisation minime (0,18 ). Ce montant est compris dans le prix de la LICENCE f d rale, de chaque cat gorie. Parce que vous pourrez percevoir un capital ou un remboursement de frais m dicaux en compl ment des indemnit s vers es par votre organisme social.

6 Parce que vous serez garanti sans franchise en compl ment de la s curit sociale pour vos frais de traitement et pour des prestations telles le forfait journalier, des frais de transport non pris en charge par la s curit sociale et pour des frais dentaires (selon bar me pr vu au contrat). Parce que vous pouvez profiter des garanties compl mentaires tarif n goci par la f d ration. Une pratique sportive vous expose n cessairement des dommages corporels et il est donc important de se prot ger par la souscription d une assurance adapt , tarif n goci par la F d ration.

7 Je souhaite souscrire la garantie facultative de base dommage corporel 0,18 que je r gle avec ma LICENCE Je ne souhaite pas souscrire la garantie facultative de base dommage corporel . Je n acquitte pas le montant de la prime d assurance correspondante et ne b n ficierai d aucune indemnit au titre du contrat dommages corporels. Le soussign qui ne souhaite pas souscrire l assurance dommage corporel propos e reconna t avoir t inform des risques encourus lors de ses participations aux matchs.

8 Il d clare express ment avoir pris connaissance des dispositions relatives l assurance expos es ci-dessus. Possibilit de souscrire aux garanties compl mentaires si adh sion la garantie de base Assurance Dommage Corporel 0,18 ( ge limit 70 ans pour les garanties d c s invalidit ) A GARANTIE BRONZE GARANTIE ARGENT GARANTIE OR Capitaux d c s Capitaux invalidit en cas d accident corporels Indemnit journali re Franchise 3 jours, Dur maxi. 365 jours, Age partir de 16 ans et moins de 65 ans Frais m dicaux Cotisations compl mentaires 10 000 20 000 NEANT NEANT _____ 5 20 000 40 000 15 NEANT _____ 8 30 000 50 000 25 100 % du r gime conventionn de la SS _____ 15 Le formulaire de souscription est disponible en consultation et t l chargement sur le site web de la FFTT l adresse l adresse , rubrique administratif - Le contrat d assurance.

9 Il est galement disponible par crit aupr s du responsable de votre club et sur simple DEMANDE aupr s de votre comit , votre ligue ou de la FFTT.