Demande de prestation - static.lacapitale.com

1 Demande de prestation pour m dicaments, soins m dicaux et param dicaux La Capitale assureur de l'administration publique inc. Vous avez besoin d'aide pour remplir ce formulaire ? 625, rue Jacques-Parizeau Appelez-nous au 418 644-4200 ou au 1 800 463-4856. C. P. 1500, Qu bec (Qu bec) G1K 8X9 Une version lectronique de ce formulaire est disponible dans le site Internet de La Capitale l'adresse 1. IDENTIFICATION DE L'ADH RENT. N de groupe N d'identification Comme indiqu s sur votre attestation ou d'assurance N de police Nom Pr nom Cochez toutes les cases appropri es Cette Demande de prestation vise : adh rent conjoint(e) enfant(s).

2 NOUVELLE ADRESSE SEULEMENT. No, rue Appartement Remplir cette section seulement si vos coordonn es Ville Province Code postal ont chang . T l phone (r sidence) T l phone (travail) T l phone (cellulaire). IMPORTANT. Veuillez joindre vos re us originaux ce formulaire et les retourner l'adresse indiqu e en haut du formulaire. Conservez des copies de vos re us, car les originaux ne vous sont pas retourn s. Vous devez soumettre votre Demande de prestation au plus tard 12 mois apr s la date laquelle les frais ont t engag s et les services rendus. Pour acc l rer le traitement de votre Demande , il est n cessaire de nous fournir tous les renseignements demand s.

3 Les frais r clam s avec cette Demande de prestation r sultent-ils : d'un accident de travail ? Oui Non d'un accident d'automobile (comme d fini par la SAAQ) ? Oui Non Si oui, vous devez d'abord pr senter votre Demande de prestation la CSST ou la SAAQ. Nom de la personne accident e Date de l'accident (AAAA/MM/JJ). Suite au verso 2. RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNES CHARGE Remplir cette section si vous r clamez pour une personne charge Conjoint/ conjointe Nom Pr nom Date de naissance (AAAA/MM/JJ). remplir dans le cas d'une Demande de prestation Date de tudiant pour un enfant de plus de 17 ou 20 ans, Enfants charge selon votre contrat d'assurance collective naissance temps Nom et pr nom (AAAA/MM/JJ) plein D but de session scolaire Fin de session scolaire (AAAA/MM/JJ) (AAAA/MM/JJ).

4 La Capitale assureur de l'administration publique inc. se r serve le droit de vous demander une preuve crite de l' tablissement fr quent . 3. FRAIS R CLAM S. Veuillez consulter votre brochure afin de conna tre les frais admissibles. Joindre les originaux de vos re us. Frais de m dicaments Autres frais TOTAL. Montant total $ $ $. de vos re us 4. COORDINATION DES PRESTATIONS Remplir cette section si les frais engag s sont couverts par le r gime d'un autre assureur Comment faire une Demande de prestation lorsqu'il y a deux assureurs : a) votre conjoint ou conjointe doit d'abord pr senter sa Demande de prestation son assureur et fournir ensuite La Capitale assureur de l'adminis- tration publique inc.

5 Inc. le d tail des prestations vers es ainsi que les photocopies des re us ;. b) dans le cas d'une Demande de prestation pour un enfant charge, elle doit tre envoy e l'assureur du parent dont l'anniversaire est le plus t t durant l'ann e. Type de protection : individuelle couple monoparentale familiale Nom de l'assureur Date de d but de l'assurance (AAAA/MM/JJ) 5. COMPTE SANT Remplir cette section si cette protection est indiqu e sur votre carte de services D sirez-vous que la partie non rembours e des frais engag s soit report e votre compte sant ?

6 Oui Non 6. D P T DIRECT Remplir cette section si vous d sirez vous inscrire ou modifier votre compte La Capitale assureur de l'administration publique inc. privil gie le remboursement des frais par d p t direct. C'est un moyen s r, simple et rapide de recevoir vos prestations sans interm diaire. Pour vous inscrire ou modifier votre compte, veuillez joindre un sp cimen de ch que portant la mention annul ou tout autre document acceptable. J'autorise La Capitale assureur de l'administration publique inc. d poser mes prestations de soins de sant dans mon compte bancaire figurant sur le document ci-joint.

7 Modification au compte de d p t direct, si d j inscrit. x Signature de l'adh rent Date (AAAA/MM/JJ). 7. D CLARATION DE L'ADH RENT. Je d clare que les renseignements compris dans cette Demande sont complets et v ridiques. J'autorise toute personne vis e par cette Demande . r v ler La Capitale assureur de l'administration publique inc. tout renseignement pertinent. x P240 (11-2017). Signature de l'adh rent Date (AAAA/MM/JJ).