Brecha aniónica plasmática - SciELO

1 2005; 103(1) / 51 Brecha ani nica plasm ticaDr. Jos Alberto Ram rez*Actualizaci n*Servicio deNefrolog a Pedi Pediatr Italianode Buenos n 450(C1181 ACH) Ciudadde Buenos clave: acidosis normoclor micas, acidosishiperclor micas, alteraciones mixtas cido-base, words: normochloremic acidoses, hyperchloremicacidoses, mixed acid-base disorders, Brecha ani nica plasm tica, cono-cida tambi n como ani n restante, es elresultado de la diferencia matem ticaentre el cati n mayor del plasma, el sodio,y los aniones mayores que lo acompa anen el l quido extracelular, cloro y de rutina solicitar su determinaci nen los pacientes con trastornos primarioso secundarios del metabolismo del agua yelectr litos y del equilibrio objetivo de esta actualizaci n esanalizar en forma ordenada.

2 El concepto de la Brecha ani nica plas-m tica. Las implicancias qu micas y m dicasde la anormalidad cuantitativa de labrecha ani nica plasm tica. El valor que tiene su determinaci n enel diagn stico diferencial de las acido-sis metab licas puras y mixtas de aque-llas en las cuales la acidosis metab licacoexiste con alcalemia por alcalosismetab lica, respiratoria o ambas enun triple trastorno de brechaani nica plasm ticaLa Brecha ani nica plasm tica (BAp) seestima por la concentraci n en el plasmadel sodio [Na+], menos la suma de losaniones cloro [Cl -] y bicarbonato [HCO3-].Habitualmente se expresa como: BAp =[Na+] - [Cl- + HCO3-], con un valor normalde 12 mEq/l (8 - 16 mEq/l).Para los siguientes valores de labora-torio expresados en mEq/l, Na+ 140, Cl-104, HCO3- 24, la BAp= 12 menor frecuencia, la BAp se cal-cula seg n la siguiente ecuaci n:[Na+ + K+] - [Cl - + HCO3-],con un valor normal de 16 hecho de que variaciones significa-tivas en m s o en menos en la concentra-ci n de K+ sean incompatibles con la vida,sumado a su concentraci n significativa-mente menor que la del Na+ y los anionesque se miden habitualmente, hace que, enla pr ctica, el c lculo de la BAp se hagaacorde a la primera ecuaci n.

3 Esta Brecha de 12 mEq/l significa,que en el plasma faltan 12 mEq/l deaniones (A-) para neutralizar las cargaspositivas del Na+? La ley de electroneutra-lidad establece que las cargas el ctricaspositivas de los cationes (C+) y negativasde los aniones (A-) extracelulares est n enequilibrio; la hip tesis inicial es entoncesincorrecta. La BAp de 12 mEq/l representa a losA- no medidos del plasma? En la Tabla 1,se observa que la suma de los A- no medi-dos es 23 mEq/l y no 12 la Tabla 2, se observa que la suma delos C+ no medidos es de 11 entonces que la diferencia entrelos A- y C+ no medidos es igual a la se integra la primera ecuaci ncon la diferencia entre A- y C+ no medidos,el concepto de la BAp en mEq/l se planteacon mayor claridad:BAp= [C+ - A- medidos] - [A- - C+ nomedidos],= Na+ - (104 + 24) = 23 - 11= 12 = 12 Para resumir el concepto de BAp, es tilpuntualizar que la ecuaci n tradicional uti-lizada Na+ - [Cl- + HCO3-] tambi n puedeexpresarse como: Na+- [Cl-+ HCO3-]= A- nomedidos - C+ no medidos, entendi ndosepor A- no medidos, a la sumatoria detodos los aniones del plasma que no son52 / 2005.

4 103(1) / Actualizaci nCl- y HCO3- y como C+ no medidos, a la sumade todos los cationes que no son Na+.Anormalidad del valorde la Brecha ani nica plasm ticaSurge de lo antes dicho que las variacionesen el c lculo de la BAp son el resultado de: Alteraci n en la concentraci n plasm ti-ca de los A- o C+ no medidos, Error en la medici n de los A- y C+ quehabitualmente se determinan en el la generaci n y mantenimiento de unaacidosis metab lica (AM) es til establecer sila BAp est aumentada, disminuida o de la Brecha ani nica plasm tica ste puede deberse a:1. Disminuci n de los C+ no medidos: K+ (selo considera no medido en relaci n con laecuaci n que se usa para la determina-ci n de la BAp), Ca++ y Mg++.La variaci n individual en menos de es-tos C+ no puede explicar el aumento de disminuci n simult nea de los tres,como es el caso de la deficiencia demagnesio, puede generar aumento de Aumento en el plasma de los A- no medi-dos: prote nas, PO42-, SO42- y cidos org -nicos.

5 El aumento de los A- de cidosorg nicos e inorg nicos end genos, comoas tambi n a los A- de drogas o t xicosex genos, son la causa m s frecuente deaumento en la Error de laboratorio en la determinaci nde Na+, Cl-, c lculo de HCO3- o determina-ci n de la CO2 total. La hipernatremia,hipocloremia y la hipobicarbonatemia,elevan la BAp. El c lculo de la BAp tam-bi n es, por lo tanto, un control de calidaddel laboratorio de an lisis cl la acidosis metab lica pura (simple), se acompa a de aumento de laBAp, el descenso del HCO3- es el resultadodel amortiguamiento que ste hace de los cidos org nicos e inorg nicos no cloradosque han ganado el volumen extracelular, porlo que el descenso del HCO3- guarda unarelaci n directa con el aumento del A- n de labrecha ani nica plasm ticaEs el resultado de alguno de los tres me-canismos que se analizan a continuaci n:1.

6 Aumento de los C+ no medidos: hipercale-mia, hipercalcemia, frecuente es el aumento de parapro-te nas IgG, que a pH normal act an comocationes. Como no se miden sistem tica-mente se consideran C+ no medidos. Sudeterminaci n debe efectuarse en pacien-tes con diagn stico de mieloma m ltiple,productor de : es la causa m s frecuentede la disminuci n de la BAp. En pacientesgravemente enfermos, hipoalbumin micos,con AM, la BAp puede ser baja o normal,aun en aquellos casos que cursan habitual-mente con BAp BAp debe corregirse por la concentra-ci n de alb mina plasm tica para no sub-estimar la magnitud de su aumento en laAM por ganancia de cidos org nicos einorg nicos no equivalencia ani nica de la alb minaes igual a 0,25 mEq/l por cada gramo dealb mina por litro. Si se utiliza la f rmulade Figge, la BAp corregida por alb minaes igual a: BAp actual + 0,25 x [Alb minanormal g/l - Alb mina actual g/l].

7 El laboratorio de qu mica habitualmenteinforma la concentraci n de alb mina eng/dl, la equivalencia ani nica de la alb -mina puede calcularse en forma r pidamultiplicando esta concentraci n por 2,5mEq/l. En un paciente con 2 g/dl deTABLA 1. Aniones plasm ticos no medidosmEq/lProte nas16PO4 2-2SO4 2-1 Acidos org nicos4 TABLA 2. Cationes plasm ticos no medidosmEq/lK+4,5Ca++5,0Mg++1,5 Brecha ani nica plasm tica / 53alb mina plasm tica, la equivalenciaani nica es de 5 mEq/l, lo que equivale aun d ficit de 5 mEq/l de aniones, parauna concentraci n inicial de alb mina de4 paciente con fallo multiorg nico einestabilidad hemodin mica por shocks ptico en asistencia respiratoria mec -nica, presenta el siguiente laboratorio:Na+ 130 mEq/l, K+ 4, Cl- 107, HCO3- 9,alb mina 1,5 g/dl, pH 7,21, pCO2 23mm Hg, BAp 14.

8 El diagn stico de lasituaci n cido-base del paciente im-presiona como una acidosis metab licacompensada con BAp normal e hiper-cloremia (Cl- esperado para nivel deNa+ 98 mEq/l). Si la alb mina es de 1,5g/dl (15 g/l), la BAp corregida para unaalb mina inicial de 4 g/dl (40 g/l) es de20 mEq/l. Este aumento en 6 mEq/l dela BAp, desenmascara el A- de alg n cido org nico que el organismo est produciendo, probablemente cido l c-tico, que consumi 6 mEq/l de HCO3-,con descenso de ste a 18 mEq/l parauna concentraci n inicial de 24 el otro lado, el exceso de Cl- en 9mEq/l, corresponde a una p rdida deHCO3- (diarrea, tubulopat a) de descenso del HCO3- por amortigua-miento del cido m s el HCO3- que se haperdido, llevan el HCO3- plasm tico a 9mEq/l, en coincidencia con la que pre-senta el equivalencia ani nica de las prote nas yde la alb mina tambi n son funci n delpH, en concordancia con la reacci n: H+ +Alb- @ H.

9 Alb. El albuminato (Alb-), con-tribuye a la BAp, no as la alb minaprotonizada (H . Alb). La alcalemia au-menta la BAp para cualquier nivelplasm tico de alb mina, mientras quela acidemia disminuye la equivalenciaani equivalencia ani nica de la alb mi-na en mEq/l, ajustada al pH, puedecalcularse de acuerdo con la ecuaci nde Fencl: Alb mina (mEq/l) = [Alb mi-na] g/l x (0,123 x pH 0,631).A una concentraci n de alb mina plas-m tica de 4 g/dl, a pH de 7,2, la equiva-lencia ani nica de la alb mina es de10,2 mEq/l, mientras que para un pH de7,6, sta es de 12,2 clara la disminuci n ani nica de laalb mina en la acidosis, pero es la dis-minuci n de su concentraci n, m s queel grado de acidemia, lo que realmenteexpresa el impacto de la alb mina en El error del laboratorio en la determina-ci n del sodio, cloro y bicarbonato tam-bi n son causas de disminuci n de hiponatremia del plasma hiperviscoso,la seudohiponatremia de la hiperlipidemia,la hipercloremia de la intoxicaci n conbromuro y la seudohiperbicarbonatemia sonalgunas de las situaciones en las que, porerror sistem tico o por azar en el laboratorio.

10 La BAp puede estar cl nicasde la Brecha ani nica plasm ticaEl c lculo de la BAp es de utilidad cuandose la analiza conjuntamente con la historiacl nica y el examen f sico de un paciente quepresenta acidemia por acidosis metab licasimple (descenso primario del HCO3-), en lasque el descenso plasm tico de HCO3- puedeser consecuencia de: a) consumo del HCO3-en el amortiguamiento de cidos org nicos einorg nicos no clorados que ha ganado elespacio extracelular o b) p rdida de HCO3-por el ri n (tubulopat as) o por v a digesti-va. Este enfoque fisipatol gico de la genera-ci n de la AM es tambi n una adecuada gu aterap el primer caso, la BAp est aumentada yel cloro plasm tico es normal. En el segundo, laBAp es normal y se observa las Tablas 3 y 4 se enumeran las causasque con m s frecuencia se deben recordar enla generaci n de AM con BAp normal y siguiente laboratorio corresponde a unni o previamente sano (mEq/l), Na+ 140, K+ 4,Cl- 105, HCO3- 24, pH 7,40, [H+ 40 nmol/l],pCO2 40 mm Hg, BAp paciente fue admitido por deshidrata-ci n secundaria a diarrea de tres d as de evolu-ci n y requiri expansi n con soluci n salinaisot nica.