BRONQUIOLITIS - cfnavarra.es

1 Pediatricas Libro electr nico de Temas de Urgencia BRONQUIOLITIS F Gallinas Victoriano, N Clerigu Arrieta, M Chueca Guindulain. Servicio de Pediatr a. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. CONSIDERACIONES INICIALES DEFINICI N: Puede describirse como el primer episodio de dificultad respiratoria sibilante en el lactante menor de dos a os. Es la infecci n respiratoria m s frecuente en los primeros 12 meses de la vida. Es m s frecuente en los meses de invierno (diciembre-marzo) y pueden llegar a representar un 15% de los motivos de consulta en Urgencias Pedi tricas; no llegan al 1% los que precisan ingreso en UCIP. El mecanismo de transmisi n son las part culas en el aire espirado y la autoinoculaci n al tocar superficies contaminadas. Existe protecci n en el per odo precoz del postparto, por el paso de anticuerpos maternos, y en la lactancia materna.

2 Existen ciertos factores de riesgo que favorecen la gravedad de la BRONQUIOLITIS , como son la prematuridad, la enfermedad de membrana hialina, las cardiopat as cong nitas y la malnutrici n grave. FISIOPATOLOGIA: En la BRONQUIOLITIS se producen diversas alteraciones en el epitelio bronquiolar que conducen a una obstrucci n bronquiolar con tres hechos fisiopatol gicos fundamentales: - Atrapamiento a reo: conlleva un aumento de la CRF y el VR. - Aumento del trabajo respiratorio: origina taquipnea, tiraje, episodios de apnea y puede llevar a fracaso respiratorio. - Trastorno ventilaci n-perfusi n: con aparici n de hipoxemia, hipercapnia y acidosis. ETIOLOGIA: El principal agente causal es el Virus Respiratorio Sincitial (virus RNA, familia paramyxoviridae), en sus tipos A y B, responsable de epidemias anuales con posibilidad de reinfecci n posterior.

3 Otros agentes etiol gicos, y responsables habitualmente de casos espor dicos, son: adenovirus 3, 7 y 21, rinovirus, influenza A y B, parainfluenza 1 y 3, enterovirus y, excepcionalmente, M. pneumoniae. EVALUACION DIAGNOSTICA SINTOMAS Y SIGNOS: El cuadro se desarrolla a lo largo de 5-7 d as. Comienza con sintomatolog a de v as respiratorias altas (rinitis, tos y estornudos); al cabo de 2-3 d as, aparece dificultad respiratoria con taquipnea, retracciones intercostales, subcostales y xifoideas. En la auscultaci n pulmonar aparece alargamiento del tiempo espiratorio con sibilancias. No es habitual la progresi n a insuficiencia respiratoria, aunque se considera que con taquipnea >60 rpm aparece hipoxemia e hipercapnia. A los 5-7 d as mejora notablemente el cuadro, aunque puede persistir tos o alargamiento de la espiraci n.

4 En ocasiones puede asociarse, en el curso de la enfermedad, una otitis media o una neumon a. CLINICA INICIO DIFICULTAD RESPIRATORIA 2-3 d as 5-7 d as Rinitis, tos, sibilantes SecrecionesRESOLUCIONP ediatricas Libro electr nico de Temas de Urgencia La forma m s til de establecer el diagn stico de BRONQUIOLITIS es seguir los criterios diagn sticos de BRONQUIOLITIS del lactante de McConnochie. Puede ser dif cil establecer si se trata de un episodio de BRONQUIOLITIS o la primera crisis asm tica. CRITERIOS DE McCONNOCHIE - Edad < 24 meses. - Primer episodio. - Disnea espiratoria de comienzo agudo. - Signos de enfermedad respiratoria v rica: tos, coriza, fiebre, otitis media. - Con o sin signos de distr s respiratorio agudo, neumon a o atopia. Valoraci n de la gravedad: Para su valoraci n existen diferentes escalas, entre las que se encuentran las de Wood-Downes (y su modificaci n por Ferres) o el Indice de valoraci n del distress respiratorio (RDAI).

5 ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRES SIBILANCIAS 0 No. 1 Final de la espiraci n. 2 Toda la espiraci n. 3 Inspiraci n y espiraci n. TIRAJE 0 No. 1 Subcostal + intercostal inferior. 2 Previo + supraclavicular + aleteo nasal. 3 Previo + intercostal superior + supraesternal. ENTRADA AIRE 0 Buena, sim trica. 1 Regular, sim trica. 2 Muy disminuida. 3 T rax silente (ausencia de sibilancias).

6 CIANOSIS 0 No. 1 S . FR 0 < 30 rpm. 1 31-45 rpm. 2 46-60 rpm. 3 > 60 rpm. FC 0 < 120 lpm. 1 > 120 lpm. Crisis leve 1-3 puntos. Crisis moderada 4-7 puntos. Crisis grave 8-14 puntos. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: En los casos leves no es necesario realizar pruebas complementarias. - Laboratorio: el hemograma suele mostrar linfocitosis (la presencia de leucocitosis con neutrofilia nos har sospechar sobreinfecci n bacteriana).

7 La gasometr a y el EAB pueden mostrar hipoxemia y acidosis metab lica. - Radiograf a de t rax: se debe realizar en caso de sospecha de neumon a o mala evoluci n. Puede objetivarse atrapamiento a reo y, en ocasiones, atelectasias laminares o segmentarias. Poco frecuente neumot rax o neumomediastino. - Diagn stico etiol gico: se puede practicar cultivo de virus o identificaci n de los ant genos del virus con un test r pido de inmunofluorescencia directa en secreciones respiratorias. Pediatricas Libro electr nico de Temas de Urgencia DIAGN STICO DIFERENCIAL: Fundamentalmente con las crisis de asma bronquial (episodios repetidos de broncoespasmo en paciente con historia conocida) y con la aspiraci n de cuerpo extra o (inicio s bito tras atragantamiento).

8 ACTITUD TERAP UTICA EN URGENCIAS TRATAMIENTO: El curso de la BRONQUIOLITIS es autolimitado, por lo que muchos pacientes podr n ser manejados en su domicilio. El tratamiento de la BRONQUIOLITIS sigue siendo controvertido, no habi ndose demostrado eficacia de los distintos tratamientos, exceptuando el ox geno en casos de hipoxia. - Oxigeno: es el pilar m s importante del tratamiento y se administrar en aquellos casos que exista hipoxia, de forma humidificada y caliente. Es un tratamiento obligado en aquellos pacientes con saturaci n de hemoglobina <92% y recomendable en aquellos que la tengan <94%. En ciertos pacientes, es necesario una ventilaci n asisitida, siendo las indicaciones las siguientes: apnea recurrente con desaturaciones significativas, hipoxia (PaO2 <60 mm Hg), a pesar de alto aporte de ox geno, acidosis persistente y aumento de los niveles de CO2 (PaCO2 >65 mm Hg).

9 La gasometr a se realiza en aquellos ni os que presentan un cuadro severo o tienen una enfermedad respiratoria o cardiaca de base. - Medidas generales: indicados los lavados nasales, la aspiraci n de secrecciones de las v as altas y la postura semiincorporada. Las medidas f sicas utilizadas cl sicamente como la fisioterapia y la humedad ambiental se han mostrado ineficaces e incluso perjudiciales en muchos casos, quedando contraindicada la fisioterapia en pacientes graves, salvo que est en fase secretora y apreciemos una mejor a tras su realizaci n. - Fluidoterapia y nutrici n: el aporte de l quidos o alimentos ser si es posible v a oral, con tomas m s escasas y frecuentes. Si el ni o presenta un distres moderado o severo, se utilizar la v a intravenosa. Los fluidos iv deber n usarse con cautela para evitar la deshidrataci n (producida por la dificultad para tolerar la v a oral, la fiebre, el distr s respiratorio, los v mitos) y la sobre-hidrataci n, ligada a secrecci n inadecuada de ADH, que puede aparecer en el caso de distres severo en ni os con BRONQUIOLITIS u otras enfermedades pulmonares - broncodilatadores (salbutamol, terbutalina, adrenalina, bromuro de ipatropio): la respuesta es variable.

10 Parece l gico realizar una prueba inicial con salbutamol (soluci n 5 mg/1ml), a dosis de ml/kg, dosis m nima cc y m xima 1 cc, nebulizado con suero salino fisiol gico (SSF) y con un flujo de ox geno igual o superior a 6 litros. Si la respuesta es favorable, se puede manejar en domicilio con salbutamol 2-4 puffs/4-6-8 horas o terbutalina 1-2 puffs/4-6-8 horas, administrados en inhalador con c mara espaciadora y mascarilla. En caso de no apreciarse mejor a puede emplearse la L-adrenalina nebulizada (3 mg). El Bromuro de ipatropio: no se ha podido demostrar una mejor a superior al placebo; siempre que se utilice, se debe asociar al salbutamol por la potenciaci n del efecto broncodilatador. La medicaci n broncodilatadora (Adrenalina, Salbutamol, Terbutalina), cuando se administra v a nebulizada, se puede diluir tanto en SSF 4 cc, como en suero salino hipert nico al 3%, (se mezcla 8,9 cc de SSF y 1,1 cc de CL Na 20% y de la mezcla se cogen 4 cc).