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1 T cnicas de URGENCIAS Libro electr nico de Temas de Urgencia PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS SECUENCIA PAPIDA DE INTUBACI N ( S R I ) Bernab Fern ndez Esain - Clint Lawrence Jean Louis Servicio de URGENCIAS del Hospital de Navarra DEFINICI N: SRI es el procedimiento de elecci n para el acceso y control de la v a a rea en la mayor a de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la administraci n , despu s de un periodo suficiente de preoxigenaci n, de un hipn tico y relajante muscular (BNM) de acci n r pida y breve, junto con la aplicaci n de presi n cricoidea, para proceder lo antes posible y el las mejores condiciones ala laringoscopia y la intubaci n orotraqueal (IOT) sin tener que recurrir , o haci ndolo el menor tiempo posible , a la ventilaci n manual con v lvula -bolsa-mascarilla (BVM-amb ), minimizando el riesgo de distensi n g strica, v mito y aspiraci n.
2 1,3,5,6 ,7 8, 9 SRI: ASPECTOS CLAVES: 1. El tiempo en colocar el tubo endotraqueal (TET) es m nimo. 2. El tiempo de hipoventilaci n alveolar y apnea, por tanto el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia , se acortan al m ximo con una correcta preoxigenaci n. 3. Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la v a a rea durante la laringoscopia y paso de TET( sistema cardiovascular , reactividad de v a a rea, PIC) mediante la administraci n de premedicaci n y adecuada inducci n. 4. Evitar el v mito y la regurgitaci n con la presi n cricoidea y evitando la ventilaci n manual ( BVM- ambu). 5. La par lisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y paso de TET.
3 ESQUEMA DE LA SRI : ESQUEMA DE LAS "8 P":3,4,5,6,7,8,9, PASO 1: PLANIFICACI N Y PREPARACI N (-10') Esta fase de la SRI es crucial; en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto, a veces, incompleta. Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado. El responsable de la intubaci n debe decidir si est indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de v a a rea, que requieren otras t cnicas y secuencias de actuaci n: Intubaci n inmediata (crash intubation): se realiza sin preoxigenaci n, sin premedicaci n y sin inducci n; est indicada en pacientes agonizantes, con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3).
4 V a a rea dif cil: puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubaci n y/o la ventilaci n manual. El responsable de la intubaci n eval a la reserva fisiol gica del paciente (cardiovascular y respiratoria), posibilidad de preoxigenaci n, necesidad de premedicaci n, riesgo de aspiraci n, necesidad de ventilaci n manual, elecci n de f rmacos a utilizar en la inducci n, selecci n del tama o de TET, comprobaci n y preparaci n del material a utilizar y elecci n de un plan alternativo si la SRI resulta fallida (MLA, MLA-fastrach, MLA-proseal, introductor tipo eschman, laringoscopio de Mc-Coy, ).
5 1 PASO 2: PREOXIGENACION (-5')2,3 Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de tiempo, idealmente muy corto (< 1'), en el que se debe intentar ventilaci n manual para evitar el riesgo de aspiraci n. La preoxigenaci n es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturaci n arterial de O2 e hipoxia tisular. La preoxigenaci n crea un reservorio de ox geno para permitir varios minutos de apnea (situaci n no aplicable a pacientes con IRA hipox mica). El principal reservorio de ox geno es la CRF de los pulmones (30ml/kg.), para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras: Ox geno a alto flujo (12-15l/') con mascarilla reservorio con v lvula de reinhalaci n durante 5' (si la situaci n cl nica lo permite).
6 Ox geno a alto flujo (12-15l/') con mascarilla reservorio con v lvula de reinhalaci n durante m nimo 3'. Ox geno a alto flujo (12-15l/') con mascarilla reservorio con v lvula de reinhalaci n / mascarilla tipo venturi (50%-15l) de 4 a 8 inspiraciones m ximas consecutivas. ORDEN PROCEDIMIENTO TIEMPO 1 Planificaci n y Preparaci n previas - 10' 2 Preoxigenaci n - 5' 3 Premedicaci n - 3' 4 HiPnosis y Par lisis simult neas TIEMPO " 0 " 5 Posici n del paciente y Presi n cricoidea + 20'' 6 LaringoscoPia + 45'' 7 Paso y comprobaci n de TET + 60'' 8 Actuaciones Postintubaci n > 60''
7 T cnicas de URGENCIAS Libro electr nico de Temas de Urgencia Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la inducci n, siempre ox geno a flujo m ximo, ajuste cuidadoso de mascarilla (t cnica de 2 personas), insuflaciones suaves, presi n cricoidea y acompas ndose a la respiraci n espont nea del paciente mientras esta persista, con el nico objetivo de mantener satO2>90%, hasta que se complete la IOT. 2,3 PASO 3: PREMEDICACI N (-3'). Inhibir la respuesta de estimulaci n orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET, compuesta por aumento de NAD, estimulaci n simp tica (HTA, taquicardia), estimulaci n parasimp tica (bradicardia-ni os, laringoespasmo, broncoespasmo), aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC).
8 Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras: utilizaci n de premedicaci n, inducci n adecuada, maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de est mulo (<15''). F RMACO DOSIS-COMENTARIOS Fentanilo 1-3 ug/kg Importante efecto analg sico, efecto vagat nico que se potencia con el uso de propofol (necesidad de asociar atropina, m xime si se utiliza en ni os. Permite disminuir la dosis de f rmacos de inducci n. Remifentanilo 1-1,25ug/kg (similares caracter sticas al anterior). Esmolol 0,2-0,5 mg/kg Lidocaina 1,5 mg/kg Anest sico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo, generalmente asociado a fentanilo o esmolol.)
9 Atropina 0,02 mg/kg-dosis m nima 0,1mg Utilizado para disminuir efectos vagot nicos de la laringoscopia en ni os y en adultos en cuya inducci n se utiliza propofol. Disminuye las secreciones respiratorias ( ?). PASO 4: INDUCCI N: HIPNOSIS Y PAR LISIS SIMULTANEAS (TIEMPO "0") HIPN TICOS: Ninguno de ellos posee efectos analg sicos, necesidad de utilizar f rmacos como premedicaci n. FARMACODOSIS-COMENTARIOS Etomidato 0,2-0,3 mg/kg Hipnosis 15-20'', duraci n 5-15', no aumenta PIC, disminuci n discreta del metabolismo cerebral, no efecto crono-inotr pico (-), mioclon as (desaparecen con BZD o fentanilo). Midazolam 0,2-0,3 mg/kg Hipnosis 30-50'', duraci n 15-30', disminuye el flujo cerebral y la PIC, hipotensi n importante en pacientes ancianos y con depleci n de volumen.
10 Propofol 2-5 mg/kg Hipnosis 30-60'', duraci n 5', disminuci n de PIC con disminuci n de perfusi n cerebral, ca da de 30% de TA en pacientes ancianos e hipovol micos, efecto inotr pico (-), efecto vagot nico (bradicardia). Usar con precauci n en: hipotensos, cardi patas-FE diminuida, f rmacos bradicardizantes, tono vagal previo. ketamina 1,5-3 mg/kg (2 mg/kg) Hipnosis 45-65'', duraci n 5-15', hipnosis con intensa actividad del sistema l mbico (disociativa), aumento de PIC y PIO, estimulaci n simp tica (HTA ), efecto brondilatador. Contraindicado en : cardiopat a isqu mica, HTA no controlada, psicosis mayor, TCE grave moderado. RELAJANTES MUSCULARES FARMACO DOSIS-COMENTARIOS Succinilcolina 1-1,5 mg/kg BNM despolarizante, acci n ultracorta (1'-5') Precauciones: aumento de PIC, fasciculaciones, aumento de niveles de potasio s rico, aumento de presi n intrag strica.
