Camila Delfino Infecções de pele e partes moles

1 INFEC O DE PELE E partes MOLESMOLESC amila DelfinoPrograma de Educa o M dica ContinuadaCREMESP abril 2013 Sem conflito de interesseClassifica o Prim rias = semporta de entrada aparente Secund rias = complica es de les es de pele (feridas,les es abrasivas ou traumas) Agudas = durampoucos dias Cr nicas = durammeses ou anos Monomicrobianas = umagente etiol gico Polimicrobianas = variedade de agentes etiol gicosInfec es de pele e partes molesImport ncia Infec es virais Infec es bacterianas Infec es f ngicas Infec es causadas por protozo rios Infec es causadas por protozo rios Infec es causadas por helmintos Infec es por ectoparasitasERISIPELAERISIPELA Estreptococcia cut nea instala o aguda da les o + s ndromeinfecciosa (febre, calafrios, cefal ia, mal estar, toxemia); Infec o da derme e epiderme, vasos linf ticos superficiais Mais comumemadultos > 30 anos comfator predisponente(insufici ncia vascular perif rica, diabetes, obesidade); Porta de entrada placa eritematosa e edemaciada, quente,dolorosa e brilhante, combordas elevadas bemdelimitadas; Dor, hiperemia, edema e aumento da temperatura localERISIPELAE tiologia Etiologia Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes(79%), (79%), S.

2 AureusS. aureus Les es elevadas comclara diferencia o entre a reaacometida e a pele de aspecto normal Casos mais graves = linfangite, linfonodomegalia regional,ves culas, bolhas e pet quias Les o extensa = febre e sinais de sepse Erisipela de repeti o linfedema cr nicoERISIPELAD iagn stico cl nico! Exames complementares em casos graves Exames complementares em casos graves Hemograma, prote na C reativa Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5% dos casos USG = afastar cole esERISIPELAERISIPELAERISIPELAERISIPELAER ISIPELA - complica esCELULITECELULITE Infec o profunda que compromete derme, epiderme e tecidocelular subcut neo Etiologia Staphylococcus(75%),Streptococo pyogenesN oh distin oentreapelesaud veleaafetada N oh distin oentreapelesaud veleaafetada Dor, hiperemia, edema e calor local Casos graves = linfangite, linfonodomegalia regional, ves culas,bolhas e pet quias Les es extensas = febre e sinais de sepseCELULITED iagn stico cl nico!

3 Exames complementares em casos graves Exames complementares em casos graves Hemograma, prote na C reativa Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5% casos USG = afastar cole esCELULITECELULITEERISIPELA X CELULITEF atores predisponentes Obesidade Insufici ncia venosa e arterial Insufici ncia venosa e arterial Edema linf tico Trauma local Eczema ou outra dermatite Micose interdigital Imunodepress o Infec es cut neas de repeti oFASCE TE NECROSANTEFASCE TE NECROSANTEFASCE TE NECROSANTE Infec o com necrose do tecido celular subcut neo e da f scia muscular; R pida progress o de acentuado edema para bolhas viol ceas e necrose de tecido celular subcut neo, com aus ncia tecido celular subcut neo, com aus ncia de crepta o; Dor muito intensa, geralmente desproporcional les o da pele Febre alta, toxemia, prostra o; Progn stico grave, alta letalidadeFASCE TE NECROSANTEE xames complementares: Hemograma, prote na C reativa Hemoculturas Hemoculturas Rx simples = presen a de ar em partes moles RNM =diagn stico precoceEtiologia e TratamentoInfec oEtiologiaTratamento de escolhaAlternativasErisipelaStreptococcu s do grupo A (pyogenes) e eventualmente os do grupo C e GPenicilina cristalina 0,5 a 4 milh es U EV 4/4 horas OU Amoxicilina 500mg VO 8/8 horasClindamicinaCeluliteStaphylococcus aureus e Streptococcus do grupo A (pyogenes) Oxacilina 2,0g a 3,0g EV 6/6 horas OU Cefalotina 1,0g a 2,0g EV 6/6horas OU Clindamicinagrupo A (pyogenes) EV 6/6horas OU Cefalexina 1,0g VO 6/6 horasFasce tenecrotisante*Streptococcus do grupo A, C e G, S.

4 Aureus, Enterobacterias, (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus), Bacteroides e Peptostreptococcus sp, Clostridium perfringensAmpicilina/Sulbactam 1,5 a 3,0g EV 6/6 horas OU Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV 8/8 horas OUErtapenem 1,0g EV 1x/diaLimpeza cir rgica amplaClindamicina + Ciprofloxacina* Tratamento precoceEtiologia e Tratamento Esquemas menos apropriados Ciprofloxacina N o tem a o sobre estreptococos Resist ncia em S. aureus Reservar para osso ou superinfec oTratamento Repouso Melhorar drenagem linf tica Eleva o do membro Avalia o da Cirurgia Vascular Tratamento das les es de porta de entrada. Erisipela de repeti o = profilaxia controversaOutras IPPMO utras IPPM Impetigo = les es indolores eritematosas, acompanhadas deles es pustulares ou bolhosas Foliculite = p pulas e p stulas centradas por p lo comdiscretahiperemiaaoredorhiperemiaaore dor Fur nculos = n dulos inflamat rios, dolorosos e profundosquese desenvolvema partir da foliculite, que evoluempara drenagemespont nea de material purulento Furunculose = fur nculos de repeti oOutras IPPM Diagn stico cl nico !

5 Exames complementares = geralmente n o h necessidade Gram e cultura das les es = pun oOutras IPPMIMPETIGOE tiologia e TratamentoInfec oEtiologiaTratamento de escolhaAlternativasImpetigoStreptococcus do grupo A, Staphylococcus aureusPenicilina G benzatina OU Cefalexina 500mg VO 6/6 horas por 7-10 diasSulfametoxazol/Trimetoprim OU ClindamicinaFoliculiteStaphylococcus Cuidados locaisCelulite ou aureus, Enterobact rias, Pseudomonas aeruginosa, Candida sp e Malassezia furfurabscesso local: antibioticoterapia + drenagem SNFurunculoseStaphylococcus aureusCuidados locais + higiene Cefalexina 500mg a 1,0g VO 6/6 h por 7-10 diasSulfametoxazol/Trimetoprim OU Clindamicina LCERAS CR NICAS LCERAS CR NICAS Etiologia: venosa ou isqu mica Aspecto inflamat rio circundante: comum Sinais sugestivos de infec o = secre o purulenta, reaextensa de hiperemia comcalor local, febre eaparecimento de nova regi o de necrose A o de antimicrobianos quando n o h sinais adicionaisde infec o: nenhuma LCERAS CR NICASC ulturas = diagn stico etiol gico e n o de infec o Coleta somente se suspeita de infec o = tecidoprofundo, comt cnica ass ptica Cole es = pun o Habitualmente positivas = n o indicativas detratamento = Coloniza o X Infec o LCERAS CR NICASA escolha do tratamento varia.

6 Localiza o da les o (sacral e n o sacral)Interna o recente Interna o recente Hist ria de uso pr vio de antibi tico Tempo de evolu oEtiologia e TratamentoInfec oEtiologiaTratamento lcera sacralPolimicrobiana - bacilos Gram negativos, anaer biose EnterococosSem antibi tico ou interna o recente: Ampicilina-sulbactam ou ceftriaxona + metronidazol ou clindamicinaAntibi tico ou interna o recente: Ertapenem ou tigeciclinaComplica o intra-hospitalar:Piperacilina-tazobactam ou imipenemou meropenemou meropenem lcera n o sacralBact rias oriundas da pele: Streptococcuse StaphylococcusspSem antibi tico ou interna o recente: Oxacilina EV ou Clindamicina ou Ampicilina-sulbactamAntibi tico ou interna o recente: Julgar risco para MRSAC omplica o intra-hospitalar:Vancomicina, Teicoplanina, Linezolida,Daptomicina ou Tigeciclina> Tempo de evolu o = > agentes colonizantesP Diab ticoDiagn sticoDiagn sticoCl nicoCl nicoInfecInfec es no p es no p diabdiab tico: tico: classificaclassifica o oSinais e sintomas locais e, Sinais e sintomas locais e, eventualmente, sist micoseventualmente, sist micosClassifica oClassifica o2 Infec o leve>2 manifesta es inflama o (pus, eritema, dor, calor, edema ou indura o); celulite <2cm ao redor da lcera e limitada a pele e subcut neo.

7 Sem complica es 1N o InfectadaFerida sem secre o purulenta ou sinais inflama oClassifica o IWGDF**Classifica o IDSA*Descri o cl nica* IDSA: Infectious Disease Society of America** IWGDF: International Work Group on the Diabetic Foot4 GraveInfec o em paciente com toxicidade sist micaou instabilidade metab lica(febre, calafrios, taquicardia, hipotens o, confus o, v mitos, leucocitose, acidose, hiperglicemia e azotemia)3 Infec omoderadaInfec o em paciente est vel sistemicamente, por m com 1 dos seguintes: celulite >2cm, linfangite, abscesso profundo, exposi o f scia, gangrena, acometimento m sculos, tend es, articula es ou sseo2 Infec o leve<2cm ao redor da lcera e limitada a pele e subcut neo; sem complica es locais ou comprometimento sist micoAer biosAnaer bios (80%)Gram positivos (60%)Estreptococos BacteroidesEstafilococosClostridiumEnter ococos PeptococosP diab ticoEnterococos PeptococosPeptoestreptococos Gram negativos (90%) spProteus spPseudomonas aeruginosaInfec es mistas: Infec es mistas: ++83%83%P Diab ticoP Diab ticoP Diab ticoA escolha do tratamento varia: Gravidade do quadro Hist ria de uso pr vio de antibi ticoP Diab tico Altera es do fluxo arterial = microangiopatia Infec o Altera o da circula o local Altera o da circula o local Necrose e tecidos desvitalizados Concentra o m xima e meia vida tecidual prejudicadas !

8 Tratamento cir rgico Melhorar vasculariza o Reduzir carga bacteriana Drenagem de cole es Drenagem de cole es Retirada de tecidos desvitalizados LimpezaEtiologia e TratamentoFatores modificantesAgentes habituaisEsquemas sugeridosAlternativasSem hospitaliza o ou antimicrobianos recentesE. coli , Klebsiella, Proteus sp, estreptococos, estafilococos, associada ceftriaxona ou Amoxicilina+ClavulanatoAmpicilina-sulbac tam, moxifloxacinaHospitaliza o ou antimicrobianos recentesAnteriores mais gram-negativos/ produtores de ESBL; eventualmente CeftazidimaPiperacilina-tazobactamTigeci clinarecentesESBL; eventualmente MRSA Piperacilina-tazobactamErtapenemSuperinf ec o hospitalarAnteriores mais MRSA e Pseudomonas aeruginosaCobertura G+: vancomicina, teicoplanina, linezolida, daptomicinaCobertura BGN e anaer bios: Piperacilina-tazobactam, metronidazol+ cefepima ou ceftazidimaTeicoplanina ou daptomicina ou linezolidaImipenem ou meropenem, Casos leves: tratamento ambulatorial com ATB VODura o do tratamento A dura o depende de: Resposta cl nica e aspecto local Necessidade e agressividade do tratamento cir rgicocir rgico Presen a de osteomielite N o depende de: Tempo estabelecido Agente etiol gicoDura o do tratamento Sem osteomielite 10-14 dias Desaparecimento da celulite Clareamento da secre o Clareamento da secre o Ferida limpa Com osteomielite 3 a 10 semanasInfec o ap s MordedurasInfec o ap s Mordeduras Tipos de les o.

9 Puntiforme e lacera es Mordedura c o: infec o secund ria > 40%, > 24 horas Mordedura c o: infec o secund ria > 40%, > 24 horas Mordedura gato: infec o secund ria > 50%, < 12 horas Principais s ndromes: celulite, abscesso, artrite s ptica, osteomielite, sepse e adenopatiaEtiologia e TratamentoInfec oEtiologiaTratamento de escolhaAlternativasMordedura de c o Pasteurellasp, Capnocytophagasp, Staphylococcussp e Ampicilina-sulbactam ou amoxicilina-clavulanatopor 5 10 dias DoxiciclinaStaphylococcussp e outras bact rias (Gram negativo)por 5 10 dias Mordedura de gatoPasteurellasp, BartonellaspAmpicilina-sulbactam ou amoxicilina-clavulanato por 5 10 dias DoxiciclinaProfilaxia Raiva Lavagemdo ferimento com gua corrente abundante e sab o Evitar suturas = aumenta o risco de infiltra o do v rus nastermina es nervosas = indicada se houver risco decomprometimento funcional, est tico ou de infec es Soro anti-r bico nunca sozinho.

10 Deve ser infiltrado no localferimento uma hora antes quando indicado RaivaCondi o do animalDesaparecido DesaparecidoAnimal sadio rea de raiva controladaAnimal sadio rea de raiva n o controladaAnimal sadio rea de raiva n o controladaAnimal com sinais suspeitos de raiva**Natureza da GraveLeveLeve / LeveGraveLeve / GraveNatureza da les oGraveLeveLeve / GraveLeveGraveLeve / GraveCondutaSoro + vacina oVacina oObserva o 10 dias*Observa o 10 dias*Vacina o 3 doses e observar 10 dias*Soro + vacina o* Se a observa o cl nica n o for poss vel, ou o animal desaparecer antes do t rmino do prazo (10 dias), o paciente deve receber tratamento profil tico.** O animal deve ser submetido eutan sia e seu enc falo (inteiro ou fragmentos) deve ser encaminhado para an lise laboratorial. Ap s feridas contusas (politrauma), laceradas, perfurantes(pregos, vidros), feridas por arma branca ou de fogo, queimadurase fraturas expostasPROFILAXIA T TANO FerimentosFerimentos dede menormenor riscorisco::superficiais, limpos, sempresen ade corpo estranho e/ou tecidos desvitalizados FerimentosFerimentos dede maiormaior riscorisco::extensos e/ou profundos, sujos, compresen a de corpo estranho e/ou tecidos desvitalizadosSIMSIMN O/ DESCONHECIDON O/ DESCONHECIDO 3 doses de vacina