Capitulo 306 - sacd.org.ar

1 1 ANAS TO MOSIS BILIOD IGEST IVASPEDR OA. FERRAINAP rofesorTitularde Ci rug a, Fa cu ltad de Medici na,Univer si dad de Buen os AiresJefe de l Departamento de Cir ug a, Hospit al de Cl nic as,Uni versi dad de BuenosAiresJO RGE M. MERELLOLAURDIESJefe de la Secci nCirug aHepatobiliopancre tica,Hospitalde Cl nicas,Universidadde BuenosAiresGENERALIDADESLa confecc i n de una derivaci nbilioent rica,se a tantopara sortearla dificultadpor una litiasis en la v a bi li ar prin -ci pal o secundariaa una estenosisbenigna(in flamatoriaoci catrizal)o malign a (tumoralde la v a biliar o del hilio) ocomo procedimientode reconstrucci n luego de una ci -rug a resectiva(c ncerde cabezade p ncreas,tumor pe -riampular,quis te de col doco),constituye una cirug a re ali -zada frecuentemente,en donde los detallest cnicossig uenteniendoimportanciaen cuantoa su definiti va, el objet ivo de la cirug aen la re te nc i n bi -liar consisteen deri var la bilis al tubo digestivo,sorteandooel imi nando el el advenimientode la cirug amini-in vas iva algunasde las anastomosisbiliodigestivas(coledocoduode noyhep ticoyeyuno)

2 8-2 0, en manosde cirujanosdeb idamenteentrenados,es factib le de realizarlastambi npor laparos-cop posibilidadde recurriral uso de suturasmec nicasla -parosc picas,ha contribuidoa facilitarla t cnicaen la rea-lizaci n de algunode los tiemposde estas derivaciones(confecci nde la Y de Ro ux en la hep tico-yeyunoan as -tomosis).ASPECT OS T CNICOSGENE RALESEs importante,a fin de garantizaruna buena cicatr izaci ny evitar o dis minuirla posibilidadde estenosis, que las anas -tomosisbilio-ent ricassean realizadassin tensi ny fu nda -mentalmentemucosaa mucos a (de v a bi liar a in te stino).Otro aspectoa considerares que no exista isquemiade lav a biliar anastomosada.(Cuadr o 1)Este ltimotiene especialimportancia,especialmente enlas lesionesquir rgicasde la v a bili ar, por la pos ibilidaddeuna lesi n as ociada en la arter ia hep t ica derechaque har afra casar la anastomosiso en la isq uemia pos t-resecci ndela v a biliar (duodenopancreatectom a,resecci nde v a bi -liar), en donde el patr n de irri gaci nno permitaun ca -bo hep ticobien flujo supraduodenalde l col do co es axial y tenue; el60% provienedesde su extremoinferi or y el 30% r lo tanto, los peque osvasos axialesso n f cil -mente da evitar se, po r lo tanto, confeccionar la mismasobretej ido cicatrizal(fibrosis), lo cual ind ef ecti blementellevara auna estenosisy al fracaso de la intervenci n.

3 Por eso, en lasde rivacionesalt as (repar aci n de una le si n en v a bili ar) sede be diseca r hasta alcanzarun terr eno li bre de fibrosisdon -de impl antar la anast las der ivacionesbiliaresdonde la incis i n intes tinal de -ba ser reducida(y ey uno), un a for ma de evitar que la muco -sa no sea tom ada adecu adamente(se ret raiga o escape)porel pu nto de su tura al mo mentode la anastomosis,es fijar lamismaa la sero - muscularque delimitael estoma,quedan-IV-461 FERRAINAP y MERELLOLAURDIESJ; adigestiva,F. Galindo, ,2009; IV-461,p g. Principiosb > Sin tensi n==> Mucosa amucosa==> Buena irrigac i nFig. 1. Irrigaci nde la v a biliarPosici n hora 3 Posici n hora 960%38%2do de esta forma bien conformaday expuestala entero -tom a para realizar lue go la anas tomosisderivativa delim itac i n del estoma(Fig. 3) no es imprescindible,pero en las derivacionesbiliodigestivasaltas y complejasdela v a biliar, donde adem sla incisi nintestinaldeb e se r pe -que a para adaptarse al calibrede l conductobiliar, puedeser este gesto de con cluye el pr ocedimiento dejandoundrenajeen la ve -cindadde la anas tomosis,exteriorizado por contra-abertu-ra, que permitir coleccionaruna eventualfuga de bilis enlos prim eros d as del el caso de que se constituyauna f stula de la anasto -mosis ser de su ma utilidad,tanto para el diagn stico comopara evitar un coleper itoneo,has ta defi nir la mejor conduc-ta ter ap OMOS IS EXTRAHEPATICASCOLE DOC ODUODENOSTOMIAEs un requisitoimpres cindiblepara su realizaci n contarcon un di metroadecuadodel col doco( 2 cm.)

4 Y prefe -rentemente con pared calibre es menor,lo l gico es resolv er la co le -docolitiasisen el mis mo acto oper atorio evitandouna deri -vaci nbiliar5-21, en primerlugar por v a tr ansc sticay si es tafracasareci n entoncespasar a la explor acion directade lav a biliar, aunq ue dependiendodel caso en cuesti n y posi -bilidadde recur sos, una resoluci nposteriormedianteunapapilotom a endos c picaes otra opci en la actualidady mercedal uso de la pap i-lotom aretr gr ada, es ta intervenci nes de uso ecciones,tanto benignascomo malignas,pue -den se r la responsable de una obstru cci n tre estas ltimas , los tumoresde cabe za de p ncr eas, pe -riampu lares, de duodeno y de v a bilia r distal, si bie n exist enopin ion es divididasen cua nto a cu al de ri vaci n bilio ent r icapali ativ a es la mejor en esto s casos y au nq ue al gu nas publ ica -cion es sugierenres ultadossimil ar es en cuanto a los resul ta -do syla morbi-mortalidad10,nosotros so mo spa rtid arios de lahep ticoyeyunoanasto mo si s como el mejor procedimient opara asegurarun adecua do b y pas s bili oe nt rico,en la ci -rug a pal iativa de la icteric ia de ori gen neo pl s re las de origenbenignotenemosa la litiasis de gr antama oen la v a biliar, la litiasis m ltiplecon dilataci ndela v a biliar, el calculoenclavadoy las estenosisdel co l do -co distal; par a la res oluci nde estos casos s preferimosunacol edococuodenoanastomosis.

5 Ex isten situacioneses pe -ciales, tal como el antecedentede cirug ag stricacon re -cons trucci ngas troent ricatipo BillrothII, donde los ries -gos y las dificultadest cnicaspara la instrumentaci nde lapapila y el tratam iento endosc picode la litiasis biliar, sonmuy pre ACIONESC uandola obstrucci n al no rmal flujo biliar es debidoaun gran c lc ul o y se aco mpa a adem scon una gros era di -lataci nde la v a biliar, una de ri vaci ncol doco-duodenales la op er aci n in dic condi ci n es la litias is m ltiple(panlitiasis)en uncol do co dilatado,do nde la pos ib il idad de litias is residualesta latente,a men os qu e uno cuenteademasde una colan -giogr af a din micacon un coledocosco pi o para la explora -ci n dir ec ta (transc stic a o por coledocotom a)y aseguraren el int raope rat orio una v a biliar el caso del calculoenclavadoen el extremodistal delcol do co, las alter aci one slocales(edema,inflamaci n),pro -ducto de la impactaciondel lito, contri buyen fre nte a ma -niobrasintempestivas, en aum en tar el riesgo de lesionarlapared duod enal, formaruna falsa v a o ser la causa de unapan cre ati tis ag uda en el posto 2.

6 Enterotom el borde antimesentericodel asa intestinal(Y de Roux) se efect auna peque aincisi 3. Delimitaci ndel fijaci nde la mucosacon catgut cr -mico n,lu ego de la des impactaci nde un c lculo,la fi -brosis cicatrizalproductode las lesionesde la mucosaen lapapil a, puedenser motivode una estenosis biliar distal. Enocas iones, aunq ue en pequ e o porcentaje,n dulos de pan -creatitiscr nicapuede n ser los causantes de la estrec he z yde dif cil diagn sticodiferencialcon el car cinoma de p n o en los pacientes con reconstrucci n del tran sito ti -po BillrothII, como en aq uellos con papila in tradive rticu -lar, no son buenoscan didatospara un estudioendosc picoretrogradode la v a bil iar, salvo que se cuenteun profes io-nal muy capacitadoy en el caso de divert culosduodenalesperivaterianos,aunquese lograsecanu lar el esf nter,su sec -ci n estar acontraindicadapor el alto riesgo de provocaruna perfo rac i CTIC AYT CNI CAIndependientementedel abordajequ e se emplee(a cieloabi er to o por lapar oscopia)

7 Los pr incipiosy fundamentosquir rgicosno cambiany esto es v lido para cual quier pro -cedimientoqu ir rgicoo patolog aa confecci nde una anastomosis latero -lat er al, es sinduda la de m s f cil ejecuci ny la qu e menos complicacio-nes acarrea,por cuantoevita ampliasdisecc io ne s y ademaspresentamu y bajo ndice de estenosisisq u micaal evitar lasecci ncompleta del col obstante,el hecho de dejar en continuidadel col do -co distal, esta descriptoque puede ser esto la cau sa de un sumpsyndrome (s ndromedel saco ciego )13; even tual -mente los de tritus y el desarrollobacter iano acumulado s enel fondo de saco biliar puedenllegar a obst ruir la anasto -mosis y provocaruna colangitiso una pancre ati ti s. Es po rello que unos pocos prefierenla realizaci nde una anasto -mosis ter mino-lateral,t cnicaa la cual por lo generalno ad drenajede la ca vi dad abdominales de regla, por cuan -to una filtraci nen la l nea de sutura du rante los prime rosd a s puede ocurrir(bilirragia),ag ot ndosepor lo generalalpo co :a) Ident ificaci ne incis i n sobre la v a biliar dist alb) Incisi nduodenalc) Suturadel borde posteriord) Suturadel borde inferiora) Identificaci ne incisi nsobre la via biliar distal.

8 Se co -mienzacon la identificaci nde la uni n c stico-coledo ci ana(delt a c stico)y la exposici nde la v a biliar di stal (col do-co). Se realiza la colecistectom asi previamenteno hab a si -do extirpada.(Fig. 4)b) Incisi nde la v a biliar (Fig. 5). El paso siguientecon -siste en la incis i n (transversalo longitu dinal, mas fre cuen -temente)de l conductobiliar expu esto para realizar una ex -plor aci n in strumentalde la v a bil iar, ve cin o al borde de laprim era porci nduodenal a fin de estar en con dicionesdereali zar una derivaci nbilioent rica,si el caso as lo ameri -ta. Para es te primertiempo,la tr acci n de unos puntoslate -rales permit e una mej or presentaci nde la zona de v a bi-liar a ) Incisi nduo de nal (Fig. 6). Sobr e el duode no moviliza-do (maniobrade Kocher),se realizaun a pequ e a insici n(por que ti ende a ampl iar se) en el senti do longitudinalen unsitio sin tensi n,por lo generala uno s 6-8 cm.

9 Del p ) Sutura del borde post er io (Fi g. 7). Para la reali zaci n dela an astomosisbasta un solo plano de sutur a (proleneo po -liglactina 4-0) int errumpida,teniendola precauci nde de -jar los nu do s fuera de la lu z de la an asto mosi s. Comenza-IV -461 Fig. 4. nde la v a biliar distalFig. 5. nde la v a biliar4mos por los extr emos a maner a de reparo,realizandoluegoun punto jus to en el medio del bor de pos terior , completan-do lu ego en form asecuencialapartir de esos primerospun -tos de sut uras remanentes van sien do anu -dadas de acuerdoal orden en que han sido ) Sutura del bor de anterior(Fig. 8). Se prosiguecon la su -tura del borde anterioren un solo plano con puntossepa -rados y se da por terminadala anastomosis(Fig. 9) .T CNICALAPAROSCOPICALa ejecuci nlapar osc picade esta der ivaci nbiliodigesti-va no permiteotro gesto que la realizaci nde suturasenfo rm amanual,no pudiendorecurri ral uso de sut uras mec -nicas para facilitarla ejecuc i n de las mis posi ci n del pacie nt e y la ub ic aci n de los tr caresesigual qu e para la cole ci st ectom a laparosc pica(T cnicaAmericana) pero co n el recursode colocaren el cuadrantesupe rio r iz quierdoun tr oc ar adicionalde 5 mm.

10 (no siem -pre necesario),el cual ser de utilidadpara facilitarla disec -ci n y realizaci nde la derivaci n bil go de la insuflaci ncon di xi do de carbonopara re a-lizar el neumoperitoneo,co loc amo s el pacientecon una in -clinaci nde 30 y leve lat eraliz aci n hacia la iz qui erda, atrav s del ombligose in tr oduc e la ptica de 30 . Completa-do el ex ame n de la anatom abiliar mediantecolangiograf atrans c stica y decididala derivaci ndel col docoal duode -IV-461 Fig. 7. borde posteriorFig. 9. 6. nduodenalFig. 8. borde anterior5no, realizamospreviamente la colecistectom a si a n no es -tuvieraextirpada,aunquealgunosprefieren de jarla para lo ltimo,por facilitarlas maniobrasde retracc i n hep tic ta una dis ecci nsola de la cara anteriorde la v a biliarsu praduodenaly sobre ella practicamosuna incisi nde porlo menos1,5 cm., que en es te abor daje convienerealizarlaen el sentidotra nsversalsi el di me tro del col docolo per -mite, la cual facilitarala sutur ade la anastomosiscon el duo -deno (in cisi n longitudinal).