Capitulo 495 - Página Oficial Sociedad Argentina de ...

1 El divert culo de Zenker es un divert culo de la paredposterior de la hipofaringe ubicado inmediatamente porencima del esf nter esof gico superior representado por elm sculo cricofar ngeo. Por su localizaci n se lo caracteri-za como yuxtaesfinteriano y por su probable mecanismode producci n como divert culo por pulsi n (CuadroNro. 1). En rigor se trata de un divert culo far ngeo, perocomo est muy vinculado al es fago se lo incluye dentrode las enfermedades del mismo, la denominaci n correc-ta ser a la de divert culo faringo-esof mucosa protruye a trav s de una zona de debilidaden la pared posterior de la faringe con forma de tri ngulode base inferior, esta base es el m sculo cricofar ngeo y losotros dos lados est n constitu dos por los bordes inferio-res de ambos constrictores inferiores que al seguir unadirecci n oblicua hacia arriba, reci n se unen en el rafemedio a uno o dos cent metros por encima del cricofa-ringeo.

2 Esta zona de debilidad recibe indistintamente elnombre de tri ngulo de Killian o de Laimer38-17-22. En realidad Laimer describi otro tri ngulo ubicado pordebajo del crico-far ngeo cuya base es el borde inferior deeste y sus lados las fibras longitudinales del es fago que alnacer a cada lado del cart lago cricoides, como dos fasc -culos, reci n se unen a dos cent metros poe debajo del cri-cofar ngeo. Esta otra zona de debilidad es un poco m sresistente que la descripta por Killian ya que las fibras dela capa circular cubren la mucosa reforz ndola, no obs-tante a trav s de este tri ngulo, se pueden producirdivert culos que constituyen una rareza19.

3 El divert culo de Zenker es el m s com n de la regi nfaringo- esof gica, es patrimonio de la personas adultaspor encima de los cincuenta a os. Es digno de mencionarque hasta la actualidad nunca fue descripto en la infancia. La prevalencia en la poblaci n general se considera queoscila entre el 0,01 y el 0,11%36. Aproximadamente el 2%COVIAN E - Divert culo de a Digestiva, F. Galindo. , 2009; I-163, p g. COVIANM dico cirujano especializado en es fago. Asociado al Servicio de Cirug a Digestiva delHospital de Cl nicas Gral. J. de San Mart n,Universidad de Buenos CULO DEZENKER1I-163 DIVERT CULOS DEL ES FAGOCLASIFICACI N POR SU UBICACI N: CERVICALESTOR CICOS ABDOMINALES POR SU FORMA DE PRODUCCI N: PULSI NTRACCI NPULSI N-TRACCI N POR SU RELACI N CON LOS ESF NTERES:YUXTA-ESFINTERIANOSEXTRA-ESFINTER IANOSC uadro Nro.

4 1. Divert culos del es fago. Clasificaci 1. Vista posterior de la regi n faringoesof sculo constrictor inferiorde la faringeZona d bil deKillianM sculo cricofaringeoZona d bil deLaimerFibras esof gicaslongitudinales2de los estudios radiol gicos por disfagia lo muestra comocausa de la misma11-23. Un estudio efectuado en el ReinoUnido estima una incidencia anual de 2 cada Algunas publicaciones mencionan cierta distribuci ngeogr fica de esta entidad aunque sin especificar las cau-sas y es as como se destaca que es muy poco frecuente enJap n e Indonesia, en tanto que en el norte de Europa enm s frecuente respecto del sur de ese continente.

5 En losEstados Unidos, en Canad y en Australia es habitual ycon una distribuci n m s homog describir los llamados divert culos latera-les de la faringe que son muy raros, pero como a vecesproducen s ntomas deben ser conocidos para ser tenidosen cuenta en el diagn stico diferencial de hallazgosradiogr ficos, a veces asintom ticos, que se observancomo evaginaciones en la pared del faringoes im genes en ocasiones son fugaces y en otras, porel contrario, son m s estables y reproducibles, en cual-quiera de los dos casos el diagn stico final puede ser pro-blem tico. Estos divert culos at picos, por llamarlos de algunamanera, tienen su origen en una debilidad de la pared deeste segmento del tubo digestivo.

6 Esta fragilidad se pro-duce por brechas en la capa muscular y tambi n por ori-ficios a trav s de los cuales penetran los ramas del nerviolar ngeo inferior .Los m s conocidos son los que fueron descriptos en1908 por G. Killian18-19y por Jamieson21por lo cualse los denomina "Divert culos de Killian y Jamieson". Ellos se reconocen como bolsas de tama o variable dela pared lateral del es fago cervical por debajo del crico-far ngeo y que protruyen a trav s de las fibras muscularesdel es fago inmediatamente por debajo de su inserci n enel cart lago cricoides. Este zona de debilidad se ha deno-minado como "Espacio de Killian y Jamieson" (Fig. 3).La superficie del mismo est formada por tejido conjun-tivo laxo, fibras del nervio lar ngeo inferior y algunasfibras musculares.

7 Cuando estas son importantes y con-forman una verdadera trama, el divert culo no existe,cuando dichas fibras son escasas se produce primero unsimple abombamiento de la pared, y posteriormente undivert culo generalmente de boca estrecha. PATOLOGIAC uando se estudia la pared del divert culo se comprue-ba que es fina pero resistente, est constituida por lamucosa, algunas fibras musculares aisladas y una capafibrosa. En el m sculo crico-far ngeo se suelen hallar conalguna frecuencia alteraciones en las fibras musculares quemuestran en partes signos de degeneraci n y su reempla-I-163 Fig. 2. Caracter sticas del divert culo de Zenker: cervical, por pulsi n y de pulsi nEsfinter m sculocricofaringeoFig.

8 3. Zonas de debilidad laterales de la regi n faringoesof gica descriptas porJamieson y Killian que pueden originar divert culos sculo constrictor inferior(faringe)Zonas de debilidadNervio laringeosuperiorFibras estriadaslongitudinalesNervio recurrenteM sculo cricofaringeozo por tejido fibroadiposo5; no se sabe si estas alteracionesson causa o consecuencia de la disfunci n piso de divert culo constituido por epitelio pavimen-toso puede mostrar cambios inflamatorios tanto agudoscomo cr nicos con infiltrados celulares y aumento de aumento de la presi n endofar ngea que provoca laprotrusi n de la mucosa a trav s del tri ngulo de Killian,puede tener su origen en un asincronismo entre la con-tracci n de las paredes y la relajaci n del esf nter esof gi-co superior.

9 Esta hip tesis es la m s aceptable habida cuenta que laincidencia de este divert culo es mayor en personas de m sde cincuenta a os quienes suelen presentar alg n gradode deterioro en su coordinaci n neuro- muscular. Han sido mencionados otros mecanismos fisiopatol gi-cos tales como ausencia de la relajaci n del cricofar ngeo(Acalasia)7,la hipertensi n aislada del mismo y la influen-cia del reflujo gastroesof gico provocando un espasmo delcricofar ngeo, teniendo en cuenta que la hernia hiatal conreflujo est asociada en algunos casos al divert culo en unaproporci n que oscila entre el 39% y el 50%14. No es clara la relaci n del divert culo de Zenker con lahernia hiatal y el reflujo, una de las causas es, como se expli-ca m s adelante, lo dificultoso que es efectuar un estudio demotilidad en estos enfermos y la baja sensibilidad de laradiolog a para evidenciar tanto la hernia como el se ha postulado que el reflujo cido pro-vocado en animales de laboratorio27, determina un acor-tamiento del es fago y esto genera una fuerte tracci nsobre el crico-far ngeo, separ ndolo del constrictor infe-rior de la faringe ampliando la zona de debilidad pordonde emerger a el divert culo.

10 Esta es una hip tesis inte-resante que abrir a el camino para m s investigaciones yextrapolar sus conclusiones en el hombre30. La realidad es que no existe una frecuencia regular en laconcomitancia de ambas patolog as, y es un hecho deobservaci n que en los pacientes con grandes divert culosno siempre se comprueba reflujo importante n se ha observado que algunos enfermos conreflujo mejoran luego de extirpado el divert culo y seccio-nado el crico-faringeo; no observ ndose en estos casosfen menos aspirativos como ser a de esperar si dichoesf nter ejerciera una funci n de hecho de observaci n es que pacientes con divert -culos peque os, con s ntomas leves con la degluci n y quepresentan una hernia hiatal asociada, sus molestias mejo-ran o desaparecen luego de operada esta ltima, lo quehar a pensar que en estos casos la conducta m s adecuadaser a tratar primero la hernia medici n de las presiones endo-luminales de laregi n faringoesof gica durante el reposo y la degluci nson tiles para interpretar la fisiopatolog a de esta afec-ci n.