Capitulo 448 - sacd.org.ar

1 1 ExploracI n dE la V a bIlIar y tratamIEnto dEla lItIasIs colEdocIana por V a conVEncIonalfErnando galIndoProfesor Titular Cirug a Gastroenterol gica, Facultad deCiencias M dicas, Universidad Cat lica Argentina, bs. te ne mos dis tin tas v as pa ra la ex plo ra ci n y tra ta -mien to de la li tia sis co le do cia na: la lla ma da con ven cio nal,tra di cio nal o abier ta; la la pa ros c pi ca; la en dos c pi ca y laper cu t nea. Ca da una de ellas tie ne sus in di ca cio nes, ven ta -jas y des ven ta es te ca p tu lo tra ta re mos la ex plo ra ci n de la v a biliary el tra ta mien to de la li tia sis co le do cia na por v a abier for mas de ex plo rar la v a bi liar son tra ta dos en ca p tu -los se pa ra dos y que es t n acor de con la ten den cia de la ci ru -g a mo der na de so lu cio nar los pro ble mas con la me nor agre -si n po si ble. No obs tan te, el co no ci mien to de la v a abier taes b si co pa ra el em pren di mien to de cual quier m to re sul ta dos de la ci ru g a abier ta sir ven pa ra com pa rarlos re sul ta dos de los m to dos me nos cruen tos.

2 Si un ci ru -ja no no pue de lle gar a ob te ner me jo res o igua les re sul ta dosque con la ci ru g a abier ta de be ana li zar sus cau sas, se lec cio -nar los ca sos o se guir con la ci ru g a abier ta pa ra bien de lospa cien tes. La v a abier ta es el re cur so al que se ape la cuan -do el pro ble ma bi liar no ha po di do ser so lu cio na do porm to dos me nos cruen tos. Aqu , es im por tan te el cri te riodel ci ru ja no de co no cer las li mi ta cio nes, lo grar el ob je ti vote ra p u ti co y evi tar ia tro ge nias. La ex plo ra ci n in trao pe ra to ria de la v a bi liar de be rea li -zar se en for ma sis te m ti ca cuan do se ope ra pa to lo g a ve si -cu lar y o de las v as bi lia res. Exis ten va rias for mas de rea li -zar la y que se com ple men tan en tre s . De es tos, la co lan gio -gra f a ope ra to ria es el m to do de elec ci n y ge ne ral men teen ba se de ella, m s los an te ce den tes cl ni cos, se em plea ranotros re cur tra ta r el te ma en el si guien te or den:A) Ex plo ra ci n ma nualb) Co lan gio gra f a ope ra to riaC) Ex plo ra ci n fun cio nalD) Ex plo ra ci n ins tru men talE) Ex plo ra ci n en dos c pi caF) Ter mi na ci n de la ope ra ci na') Cie rre pri ma rio del co l do cob') Dre na je de Kehrc') Ca sos es pe cia les1) Pa pi lo to m a2) Anas to mo sis bi lio di ges ti vaa) Ex plo ra cI n ma nualLos an te ce den tes cl ni cos y es tu dios por im ge nes preo -pe ra to rios per mi ten sa ber en la ma yor par te de los ca sos sila li tia sis es ni ca o no, el ta ma o y su ubi ca ci n.

3 La palpa -ci n pue de co rro bo rar los da tos, pe ro es ta es muy in fe riora la co lan gio gra f a en de tec tar c l cu los pe que os. Una ma nio bra de Vou trin-Ko cher es ne ce sa rio efec tuarcuan do hay una li tia sis co le do cia na, ya que po si bi li ta la pal -pa ci n so bre to do de la v a bi liar in fe rior y fa ci li ta las ma -nio bras pa ra su ex trac ci ) co lan gIo gra f a opE ra to rIaLa co lan gio gra f a ope ra to ria pue de ser de de tec ci n o decon trol. La pri me ra es la que el ci ru ja no efec t a al co mien -zo pa ra sa ber el es ta do de la v a bi liar. La co lan gio gra f a decon trol es la que se rea li za des pu s de ha ber tra ta do la pa -to lo g a (Ej.: ex trac ci n de c l cu los) y ase gu rar se que se hacum pli men ta do el mis mo. La co lan gio gra f a ope ra to riapue de ser efec tua da por dis tin tas v as:1) Trans c s ti ca2) Trans ve si cu lar3) Por pun ci n de la v a bi liar4) Por pun ci n trans he p ti ca La co lan gio gra f a por v a trans c s ti ca es la m s uti li za rea li za ci n re quie re la iden ti fi ca ci n y li be ra ci n del c s -ti co.

4 Si se ven o pal pan pe que os c l cu los en el c s ti co es -tos de be r n ser des pla za dos con una ma nio bra co mo deor de e ha cia la ve s cu El c s ti co se r li ga do ha cia la ve -s cu la pa ra im pe dir el pa se de su con te ni do. Se co lo ca unali ga du ra no ajus ta da en la par te dis tal. Se sec cio na par cial -men te el c s ti co pa ra des cu brir su luz. Si hay c l cu los queno pu die ron ser lle va dos a la ve s cu la se ex traen y pos te -rior men te se co lo ca un ca t ter en la par te pro xi mal que lle -gue a la v a bi liar y se ajus ta la li ga du ra pa ra evi tar su des -pla za mien Pa ra ca na li zar el c s ti co es con ve nien te uti li -zar un tu bo pl s ti co que ten ga una oli va que im pi de su sa -li da al ex te rior, las que pue den ad qui rir se co mo son da pa raco lan gio gra f a (Nro. 112). Tam bi n hay c nu las me t li casIV-448 GALINDO F; Exploraci n de la v a biliar y tratamiento de la litiasis coledocianapor v a a digestiva, F.

5 Galindo, , 2009; IV-448, p g. oli vas que cum plen igual fun ci n. La ex plo ra ci n co lan gio gr fi ca trans ve si cu lar por pun -ci n en el fon do ve si cu lar se efec t a pa ra el diag n s ti co dela pa to lo g a co le do cia na y se tra ta de pre ser var la has ta sa -ber la con duc ta qui r r gi ca que se se gui r o cuan do no espo si ble in di vi dua li zar el c s ti co. El ries go del pro ce di mien -to en ca so de de c l cu los en la ve s cu la es su mi gra ci n a lav a bi liar. Ac tual men te la co lan gio gra f a por pun ci n ve si -cu lar en cuen tra muy po cas in di ca cio nes da do que la eco -gra f a, la to mo gra f a y la re so nan cia mag n ti ca per mi tenco no cer al ci ru ja no de an te ma no la pa to lo g a a tra tar. La co lan gio gra f a por pun ci n de la v a bi liar es el re cur -so de elec ci n cuan do no se pue da ca na li zar el c s ti co, co -mo en los si guien tes ca sos: s n dro me de Mi riz zi, si tua ci nque de be diag nos ti car se y pre ver se a fin de no le sio nar lav a bi liar, sien do el error mas fre cuen te con si de rar que elco l do co in fe rior no di la ta do co mo c s ti co; co le cis tec to mi -za dos pre vios, y en los que no es po si ble la in di vi dua li za -ci n los ele men tos del hi lio ve si cu cuar ta op ci n es la co lan gio gra f a por pun ci n de lav a bi liar trans he p ti ca.

6 Es ta cir cuns tan cia se da en le sio nesqui r r gi cas de la v a bi liar o en tu mo res. Ac tual men te lama yor par te de los ci ru ja nos pre fie ren te ner el ma peo de lav a bi liar pre vio a la ci ru g a, lo que pue de ha cer se con la co -lan gio gra f a ob te ni da por re so nan cia mag n ti ca, o bien unaco lan gio gra f a trans pa rie to he p ti ca, prac ti ca da con agu jaul tra fi na (Chi ba), pre via al ac to ope ra to ce si dad de la co lan gio gra f a ope ra to deque Mi riz zi (1931) en C r do ba (Ar gen ti na) pro pu sie ra laco lan gio gra f a ope ra to ria tu vo una acep ta ci n cre cien te yhoy es uni ver sal men te em plea co lan gio gra f a ob je ti vi za y da ma yo res pre ci sio nes so -bre la pa to lo g a bi liar sos pe cha da cl ni ca men te y tam biende tec ta c l cu los y otras pa to lo g as ina pa ren tes. Li tia sis nosos pe cha da pue den ser de tec ta das aun en v as no di la ta dasen el 4 a 6 % de los pa cien tes4.

7 Ade m s per mi te co no cerpo si bles ano ma l as ana t mi cas y es un do cu men to m di co,de gran va lor le gal, pa ra de mos trar el es ta do de la v a bi vo lu cra po co tiem po su rea li za ci n y tie ne un cos to acep -ta ble. Hoy no se con ci be la ci ru g a bi liar sin el re cur so de laco lan gio gra f a ope ra to ria. Su em pleo de be ser sis te m ti co ysi el ci ru ja no no la rea li za de be ha cer con star en el pro to -co lo las ra zo nes por las que no fue efec tua da. Los an te ce -den tes cl ni cos, de la bo ra to rio y o eco gr fi cos pre vios notie nen va lor por si s lo si no van su ma dos a ar gu men tos dela ex plo ra ci n qui r r gi ca: v a bi liar no di la ta su ma dos aotros da tos co mo cal cu lo ni co gran de e im po si bi li dad deca na li zar un c s ti co. t c ni sus tan cia de con tras te yo da da de be ser hi -dro so lu ble, te ner una con cen tra ci n del 30 % e in yec ta da auna pre si n in fe rior a 30 cm.

8 De agua. Con cen tra cio nes ele -va das pue den im pe dir que se ex te rio ri cen pe que os c l cu -los. Las pre pa ra cio nes co mer cia les vie nen en con cen tra cio -nes ele va das por lo que de be r n di luir se en so lu ci n fi sio -l gi ca. De be evi tar se la in yec ci n de ai re, por las fal sas im -ge nes de li tos. Es con ve nien te, por lo tan to, pur gar el tu boy la je rin ga pa ra de jar lo sin ai re en el in te in yec ci n a pre si n ele va da fre cuen te men te pro vo caes pas mo del Od di y dar fal sa ima gen de es tre chez con fal -ta de pa sa je a duo de no. La pre si n que se ha ce en el m bo -lo de la je rin ga de be ser sua ve. Ca ro li y co ron unapa ra to de ra dio ma no me tr a con el que se con tro la la pre -si n en que se in yec ta ba la sus tan cia de con tras te pe ro suuso no se ha ge ne ra li za do. La son da de co lan gio gra f a de -be sa lir ver ti cal men te del co l do co ha cia la de re cha pa raevi tar su per po si cio nes de im ge nes.

9 Los ins tru men tos me -t li cos in clu yen do se pa ra do res y val vas de ben re ti rar se delcam po ope ra to rio. Un apa ra to de ra yos con ar co en C con in ten si fi ca dor deim ge nes, per mi te ha cer un me jor con trol y que el ci ru ja nosa que las pla cas al ace cho en el mo men to m s ade cua do. Enca so de no con tar con con trol ra dios c pi co, es con ve nien tesa car al me nos dos pla cas ra dio gr fi cas: una con po co con -tras te (3 4 cm3.) y a con ti nua ci n otra con m s con tras ta ma o de pla ca que se uti li za ha bi tual men te es de 24 X30 cm. A fin de ob te ner me jo res im ge nes de zo nas lo ca li -za das se han uti li za do pla cas ra dio gr fi cas den ta les co lo ca -das en la par te pos te rior de de la v a bi liar pre via ma nio brade Vou trin-Ko cher (co lan gio gra f a con pla ca de con tac to).El uso de es tas pla cas pe que as no es de ru ti sos es pe cia les. La aler gia al yo do no ha si do en la ex -pe rien cia del au tor un im pe di men to ya que la sus tan cia decon tras te va a un con duc to y no a la cir cu la ci n ge ne co l do co con m l ti ples c l cu los pue de ser un im pe di -men to pa ra efec tuar una co lan gio gra f a y de ba ir se di rec ta -men te a la ex plo ra ci n y ex trac ci n de los mis mos.

10 No obs -tan te, en to dos los ca sos en don de sea po si ble efec tuar unaco lan gio gra f a pre via es con ve nien te ha cer la por que per mi -te co no cer co mo es la v a bi liar, y pre ci sar la ubi ca ci n yn me ro de c l cu los. El c s ti co fi no pue de no per mi tir la in tro duc ci n de unca t ter. Si no hay an te ce den tes cl ni cos y tie ne una v a bi liarno di la ta da pre fe ri mos no efec tuar la y de jar cons tan cia enel pro to co lo de las ra zo nes. Cuan do hay an te ce den tes y v abi liar di la ta da la ex plo ra ci n co lan gio gr fi ca de be efec tuar -se. Se in ten ta di la tar el c s ti co si es po si ble y en ca so con -tra rio efec tuar la por pun ci n co le do cia na. In ter pre ta ci n de im ge nes co lan gio gr fi beeva luar se el ca li bre de la v a bi liar: nor mal 6-7 mm. Su en -san cha mien to de be ha cer bus car la cau sa: el es ta do de lapa pi la y su con for ma ci n, el pa sa je de la sus tan cia de con -tra te, el lle no de las v as bi lia res su pe rio res y sus ca rac te r s -ti cas.