Transcription of Capitulo 306 - sacd.org.ar
1 1 ANAS TO MOSIS BILIOD IGEST IVASPEDR OA. FERRAINAP rofesorTitularde Ci rug a, Fa cu ltad de Medici na,Univer si dad de Buen os AiresJefe de l Departamento de Cir ug a, Hospit al de Cl nic as,Uni versi dad de BuenosAiresJO RGE M. MERELLOLAURDIESJefe de la Secci nCirug aHepatobiliopancre tica,Hospitalde Cl nicas,Universidadde BuenosAiresGENERALIDADESLa confecc i n de una derivaci nbilioent rica,se a tantopara sortearla dificultadpor una litiasis en la v a bi li ar prin -ci pal o secundariaa una estenosisbenigna(in flamatoriaoci catrizal)o malign a (tumoralde la v a biliar o del hilio) ocomo procedimientode reconstrucci n luego de una ci -rug a resectiva(c ncerde cabezade p ncreas,tumor pe -riampular,quis te de col doco)
2 ,constituye una cirug a re ali -zada frecuentemente,en donde los detallest cnicossig uenteniendoimportanciaen cuantoa su definiti va, el objet ivo de la cirug aen la re te nc i n bi -liar consisteen deri var la bilis al tubo digestivo,sorteandooel imi nando el el advenimientode la cirug amini-in vas iva algunasde las anastomosisbiliodigestivas(coledocoduode noyhep ticoyeyuno)8-2 0, en manosde cirujanosdeb idamenteentrenados,es factib le de realizarlastambi npor laparos-cop posibilidadde recurriral uso de suturasmec nicasla -parosc picas,ha contribuidoa facilitarla t cnicaen la rea-lizaci n de algunode los tiemposde estas derivaciones(confecci nde la Y de Ro ux en la hep tico-yeyunoan as -tomosis).
3 ASPECT OS T CNICOSGENE RALESEs importante,a fin de garantizaruna buena cicatr izaci ny evitar o dis minuirla posibilidadde estenosis, que las anas -tomosisbilio-ent ricassean realizadassin tensi ny fu nda -mentalmentemucosaa mucos a (de v a bi liar a in te stino).Otro aspectoa considerares que no exista isquemiade lav a biliar anastomosada.(Cuadr o 1)Este ltimotiene especialimportancia,especialmente enlas lesionesquir rgicasde la v a bili ar, por la pos ibilidaddeuna lesi n as ociada en la arter ia hep t ica derechaque har afra casar la anastomosiso en la isq uemia pos t-resecci ndela v a biliar (duodenopancreatectom a,resecci nde v a bi -liar), en donde el patr n de irri gaci nno permitaun ca -bo hep ticobien flujo supraduodenalde l col do co es axial y tenue.
4 El60% provienedesde su extremoinferi or y el 30% r lo tanto, los peque osvasos axialesso n f cil -mente da evitar se, po r lo tanto, confeccionar la mismasobretej ido cicatrizal(fibrosis), lo cual ind ef ecti blementellevara auna estenosisy al fracaso de la intervenci n . Por eso, en lasde rivacionesalt as (repar aci n de una le si n en v a bili ar) sede be diseca r hasta alcanzarun terr eno li bre de fibrosisdon -de impl antar la anast las der ivacionesbiliaresdonde la incis i n intes tinal de -ba ser reducida(y ey uno), un a for ma de evitar que la muco -sa no sea tom ada adecu adamente(se ret raiga o escape)porel pu nto de su tura al mo mentode la anastomosis,es fijar lamismaa la sero - muscularque delimitael estoma,quedan-IV-461 FERRAINAP y MERELLOLAURDIESJ; adigestiva,F.
5 Galindo, ,2009; IV-461,p g. Principiosb > Sin tensi n==> Mucosa amucosa==> Buena irrigac i nFig. 1. Irrigaci nde la v a biliarPosici n hora 3 Posici n hora 960%38%2do de esta forma bien conformaday expuestala entero -tom a para realizar lue go la anas tomosisderivativa delim itac i n del estoma(Fig. 3) no es imprescindible,pero en las derivacionesbiliodigestivasaltas y complejasdela v a biliar, donde adem sla incisi nintestinaldeb e se r pe -que a para adaptarse al calibrede l conductobiliar, puedeser este gesto de con cluye el pr ocedimiento dejandoundrenajeen la ve -cindadde la anas tomosis,exteriorizado por contra-abertu-ra, que permitir coleccionaruna eventualfuga de bilis enlos prim eros d as del el caso de que se constituyauna f stula de la anasto -mosis ser de su ma utilidad,tanto para el diagn stico comopara evitar un coleper itoneo.
6 Has ta defi nir la mejor conduc-ta ter ap OMOS IS EXTRAHEPATICASCOLE DOC ODUODENOSTOMIAEs un requisitoimpres cindiblepara su realizaci n contarcon un di metroadecuadodel col doco( 2 cm.) y prefe -rentemente con pared calibre es menor,lo l gico es resolv er la co le -docolitiasisen el mis mo acto oper atorio evitandouna deri -vaci nbiliar5-21, en primerlugar por v a tr ansc sticay si es tafracasareci n entoncespasar a la explor acion directade lav a biliar, aunq ue dependiendodel caso en cuesti n y posi -bilidadde recur sos, una resoluci nposteriormedianteunapapilotom a endos c picaes otra opci en la actualidady mercedal uso de la pap i-lotom aretr gr ada, es ta intervenci nes de uso ecciones,tanto benignascomo malignas.
7 Pue -den se r la responsable de una obstru cci n tre estas ltimas , los tumoresde cabe za de p ncr eas, pe -riampu lares, de duodeno y de v a bilia r distal, si bie n exist enopin ion es divididasen cua nto a cu al de ri vaci n bilio ent r icapali ativ a es la mejor en esto s casos y au nq ue al gu nas publ ica -cion es sugierenres ultadossimil ar es en cuanto a los resul ta -do syla morbi-mortalidad10,nosotros so mo spa rtid arios de lahep ticoyeyunoanasto mo si s como el mejor procedimient opara asegurarun adecua do b y pas s bili oe nt rico,en la ci -rug a pal iativa de la icteric ia de ori gen neo pl s re las de origenbenignotenemosa la litiasis de gr antama oen la v a biliar, la litiasis m ltiplecon dilataci ndela v a biliar, el calculoenclavadoy las estenosisdel co l do -co distal; par a la res oluci nde estos casos s preferimosunacol edococuodenoanastomosis.
8 Ex isten situacioneses pe -ciales, tal como el antecedentede cirug ag stricacon re -cons trucci ngas troent ricatipo BillrothII, donde los ries -gos y las dificultadest cnicaspara la instrumentaci nde lapapila y el tratam iento endosc picode la litiasis biliar, sonmuy pre ACIONESC uandola obstrucci n al no rmal flujo biliar es debidoaun gran c lc ul o y se aco mpa a adem scon una gros era di -lataci nde la v a biliar, una de ri vaci ncol doco-duodenales la op er aci n in dic condi ci n es la litias is m ltiple(panlitiasis)en uncol do co dilatado,do nde la pos ib il idad de litias is residualesta latente,a men os qu e uno cuenteademasde una colan -giogr af a din micacon un coledocosco pi o para la explora -ci n dir ec ta (transc stic a o por coledocotom a)y aseguraren el int raope rat orio una v a biliar el caso del calculoenclavadoen el extremodistal delcol do co, las alter aci one slocales(edema,inflamaci n)
9 ,pro -ducto de la impactaciondel lito, contri buyen fre nte a ma -niobrasintempestivas, en aum en tar el riesgo de lesionarlapared duod enal, formaruna falsa v a o ser la causa de unapan cre ati tis ag uda en el posto 2. Enterotom el borde antimesentericodel asa intestinal(Y de Roux) se efect auna peque aincisi 3. Delimitaci ndel fijaci nde la mucosacon catgut cr -mico n,lu ego de la des impactaci nde un c lculo,la fi -brosis cicatrizalproductode las lesionesde la mucosaen lapapil a, puedenser motivode una estenosis biliar distal. Enocas iones, aunq ue en pequ e o porcentaje,n dulos de pan -creatitiscr nicapuede n ser los causantes de la estrec he z yde dif cil diagn sticodiferencialcon el car cinoma de p n o en los pacientes con reconstrucci n del tran sito ti -po BillrothII, como en aq uellos con papila in tradive rticu -lar, no son buenoscan didatospara un estudioendosc picoretrogradode la v a bil iar, salvo que se cuenteun profes io-nal muy capacitadoy en el caso de divert culosduodenalesperivaterianos,aunquese lograsecanu lar el esf nter.
10 Su sec -ci n estar acontraindicadapor el alto riesgo de provocaruna perfo rac i CTIC AYT CNI CAIndependientementedel abordajequ e se emplee(a cieloabi er to o por lapar oscopia)los pr incipiosy fundamentosquir rgicosno cambiany esto es v lido para cual quier pro -cedimientoqu ir rgicoo patolog aa confecci nde una anastomosis latero -lat er al, es sinduda la de m s f cil ejecuci ny la qu e menos complicacio-nes acarrea,por cuantoevita ampliasdisecc io ne s y ademaspresentamu y bajo ndice de estenosisisq u micaal evitar lasecci ncompleta del col obstante,el hecho de dejar en continuidadel col do -co distal, esta descriptoque puede ser esto la cau sa de un sumpsyndrome (s ndromedel saco ciego )13.
