cerfa DECLARATION D’UN DOMMAGE CORPOREL CAUSE …

1 cerfa DECLARATION . n 15263*01. D'UN DOMMAGE CORPOREL . CAUSE PAR UN TIERS. (Articles L 376-1 et L 454-1 du Code de la s curit sociale - Article 15 de la Loi n 85-677 du 5 juillet 1985). Si vous avez t victime d'un DOMMAGE CORPOREL caus par un tiers merci de compl ter ce questionnaire et de l'adresser votre organisme d'assurance maladie Cochez la case d signant votre organisme de rattachement : CPAM MSA RSI . Autre pr cisez : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE(E) SOCIAL(E). L'assur (e). Nom et pr nom : (Nom de naissance (de famille) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)). Adresse : Code postal : Num ro de s curit sociale : T l. domicile : T l. portable : Adresse mail : Indiquez le nom de votre organisme compl mentaire sant ( ) : B n ciez-vous de la CMUC ?

2 Non oui . La victime ( compl ter si la victime n'est pas l'assur (e) social(e)). Nom et pr nom : (Nom de naissance (de famille) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu). Date de naissance : Lien avec l'assur (e) : Indiquez le nom de votre organisme compl mentaire sant ( ) : B n ciez-vous de la CMUC ? non oui . CONSEQUENCES MEDICALES. Passage aux Urgences Date : Hospitalisation . P riode d'hospitalisation : du au Service : P riode d'hospitalisation : du au Service : Nom(s) et adresse(s) de(s) (l') tablissement(s) : Soins : au cabinet du m decin ou domicile dans un tablissement hospitalier . Les soins sont-ils termin s ? oui non - si oui, date de gu rison ou de consolidation Arr t de travail compter du toujours en cours . CIRCONSTANCES DES FAITS.)

3 Cochez la (les) case(s) correspondant votre situation Date des faits Heure h mn Lieu des faits - Adresse : Code postal : Domicile Trajet domicile/travail Travail Ecole* Salle de sport, stade, piscine*.. Magasin* Voie publique . Lieu des loisirs ou des vacances* Etablissement de sant * Autre pr cisez : . *Pr cisez le nom de la structure : Origine du DOMMAGE Circulation Mauvais tat de la voirie Travaux non signal s Accident m dical . Activit scolaire Domestique Activit sportive Loisirs Chasse Animal . Coups et blessures volontaires . Autres pr cisez : D tails des circonstances de l'accident : 1/2 S 3743. PREUVE DES FAITS. Un constat amiable a-t-il t tabli ? oui (joindre une copie) non Un proc s verbal a-t-il t dress ? oui (joindre une copie) non Avez-vous d pos plainte ?

4 Oui (joindre une copie) non Nom et adresse de l'avocat ou de la personne charg e de vos int r ts : Nom(s), pr nom(s) et adresse(s) du (ou des) t moin(s) : IDENTITE DU TIERS RESPONSABLE (auteur du DOMMAGE , propri taire de l' hors accident de la circulation ). Nom, pr nom et adresse : Si le tiers responsable est mineur, nom(s), pr nom(s) et adresse de la personne ayant l'autorit parentale : Nom et adresse de sa compagnie d'assurances ou de l'agent local : N de contrat : N de sinistre : S'IL S'AGIT D'UN ACCIDENT DE LA CIRCULATION. Cochez la (les) case(s) correspondant votre situation Qualit de la victime : Conducteur Passager Pi ton Cycliste . Type de v hicule utilis par la victime : Motocyclette Automobile Transport en commun . Autre pr cisez : Nombre de v hicules en CAUSE : Coordonn es de la compagnie d'assurances Si la victime tait conducteur, indiquez : Le nom et l'adresse de la compagnie assurant le v hicule : N de contrat : N de sinistre : N d'immatriculation du v hicule : Date de d claration du sinistre : Si la victime tait passager, indiquez : Le nom et l'adresse du conducteur du v hicule transporteur : Le nom et l'adresse du propri taire de ce v hicule si diff rent du conducteur : Le nom et l'adresse de la compagnie assurant ce v hicule : N de contrat : N de sinistre : N d'immatriculation du v hicule : Si la victime tait pi ton ou cycliste, indiquez : Le nom et l'adresse du conducteur du v hicule l'origine de l'accident.

5 Le nom et l'adresse du propri taire de ce v hicule si diff rent du conducteur : Le nom et l'adresse de la compagnie assurant ce v hicule : N de contrat : N de sinistre : N d'immatriculation du v hicule : PRESENCE D'AUTRES VICTIMES. (le cas ch ant, et si vous les connaissez, indiquez leur nom, pr nom(s), adresse et date de naissance). J'accepte : l' change d'informations m dicales entre les m decins conseils en charge de mon dossier (article L. 315-1 V du Code de la s curit sociale). la transmission par le service m dical au service juridique de la caisse, en cas d'accident m dical ou DOMMAGE caus par un produit de sant . d fectueux (m dicament, sonde cardiaque, proth se, etc), des avis et d cisions rendus par une Commission de conciliation et d'indemnisation et/ou l'Office National d'Indemnisation des Accidents M dicaux et des rapports d'expertise me concernant afin que la caisse puisse r cup rer les frais engag s aupr s du responsable du DOMMAGE ou de son assureur.

6 La transmission de ce questionnaire mon organisme compl mentaire, si une convention d' change existe, pour lui permettre de solliciter aupr s du responsable du DOMMAGE ou de son assureur le remboursement des prestations vers es. A. Signature de l'assur (e). Le La loi rend passible d'amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de tenter de faire obtenir des avantages indus (art. 313-1. 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal, art. L. 114-17-1 du Code de la s curit sociale). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'acc s et de rectification aupr s de votre organisme pour les donn es vous concernant.

7 2/2 S 3743.