Transcription of Certificat médical - Belgium
1 N INAMI Date Signature du m decin Cachet Certificat m dical Avec eMediAtt, le Certificat m dical informatis de Medex, votre m decin peut encoder directement votre Certificat via une application s curis e. Renseignez-vous aupr s de votre m decin ou lisez notre d pliant sur Votre employeur fait appel Medex pour la gestion de vos absences pour cause de maladie, accident du travail ou maladie professionnelle. - Si vous ne pouvez aller travailler parce que vous tes malade ou vous avez eu un accident du travail/maladie professionnelle, avertissez votre employeur comme stipul dans votre r glement de travail. - Votre employeur vous demande-t-il un Certificat m dical en justification de votre absence? * Remettez ce Certificat votre m decin et faites-lui compl ter le deuxi me volet. * Envoyez ce Certificat Medex, certificats M dicaux, Place Victor Horta 40 bte 50, 1060 Bruxelles - Que fait Medex de ces donn es?
2 Medex signalera votre employeur: * que vous avez remis un Certificat ; * la dur e de votre absence * le fait que vous tes en mesure ou non de vous d placer vers un centre m dical ou le cabinet du m decin pour un contr le ventuel. Medex ne communiquera en aucun cas les raisons m dicales de votre absence. 1. Compl tez vous-m me les donn es ci-dessous. N Registre National Nom Pr nom Date de naissance / / Employeur Nom Rue N Bte Code postal Commune 2. Faites compl ter les donn es suivantes par votre m decin. La personne susmentionn e est en incapacit de travail du / / 20 au / / 20 inclus. Diagnostic Cause de cette incapacit de travail: Maladie Prolongation d une maladie Hospitalisation Prolongation d une hospitalisation Maladie due la grossesse Accident du travail, survenu le / / Prolongation Maladie professionnelle, d clar e le / / Prolongation L int ress (e) peut-il/elle se d placer en cas de contr le ventuel ?
3 Oui Non Ces donn es sont reprises dans une base de donn es appartenant au SPF Sant publique, S curit de la Cha ne alimentaire et Environnement pour la gestion des absences pour cause de maladie. Si vous d sirez consulter ou ventuellement faire rectifier ces donn es, vous pourrez vous adresser au SPF Sant publique, S curit de la Cha ne alimentaire et Environnement, Place Victor Horta 40/10, 1060 Bruxelles (Loi du 8/12/1992 relative la Protection de la Vie Priv e). Coordonn es du m decin N INAMI Date Signature et cachet du m decin / / 20
