Transcription of CERTIFICATO DI ROTTAMAZIONE - palagisrl.it
1 N del CERTIFICATO DI ROTTAMAZIONE Ai sensi del 209/03 e successive modifiche ed integrazioni, art. 5 comma 6 e allegato IV IL CONCESSIONARIO Denominazione _____ Sede: via _____ tel. _____ Citt Codice fiscale _____ Partita Iva _____ IN NOME E PER CONTO DEL CENTRO DI RACCOLTA VEICOLI A MOTORE Denominazione: PALAGI Sede legale: Gall. Goito n 18, 19121 La Spezia ( Sp )tel. 0187 981301 fax. 0187 980557 Deposito: Loc. Groppolo snc, 19021 Arcola ( Sp ) Codice fiscale / Partita Iva: 01151150115 - 104998 Autorizzazione: n 148 del 22/12/06 rilasciata da Provincia Sp Iscrizione Albo Gestori Rifiuti: Cat.
2 5 E - N GE 001038 rilasciata il 15/02/07 DICHIARA CHE: 1) IN DATA _____ ALLE ORE _____ Ha ritirato dal sig. ( cognome/nome)_____ _____nato a (citt /prov)_____il_____ residente (citt /prov)_____ via_____ n _____ ril. da _____il_____ IN QUALITA DI PROPRIETARIO INCARICATO ALLA CONSEGNA DAL PROPRIETARIO (allegare delega + copia documento identit intestatario) sig. (cognome/nome)_____ a (citt /prov)_____il_____ residente (citt /prov)_____ via_____ n _____ ril da _____il_____ IL VEICOLO Classe _____ Marca _____ Modello_____ Targa_____ Telaio_____ Stato del veicolo_____ 2) SI IMPEGNA AI SENSI E PER GLI EFFETTI ART.
3 5 CO. 6 E 12 A PROVVEDERE NEI TERMINI E CON LE MODALITA PREVISTE DALL ART. 5 CO. 8 ALLA CANCELLAZIONE DAL FIRMA DETENTORE/PROPRIETARIO FIRMA CONCESSIONARIO _____ _____ Il veicolo viene consegnato al centro di raccolta in data_____ora_____ Con formulario n _____
