Consenso de Obstetricia FASGO 2017

1 Consenso de Obstetricia FASGO 2017 "Estados hipertensivos y embarazo" Coordinador: LAPIDUS, Alicia - SAHE Expertos: LOPEZ, Nidia SAHE MALAMUD, Julio ROSARIO NORES FIERRO, Jos C RDOBA PAPA, Sara In s MENDOZA 1. INTRODUCCI N La HTA complica el 5 al 15% de los embarazos. La incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las ltimas 2 d cadas en los Estados Unidos y unas 50 000 a 60 000 muertes por a o en el mundo son atribuibles a esta patolog a1 La Preeclampsia (PE) es una enfermedad multisist mica de causa desconocida que afecta nicamente al embarazo humano. Es una complicaci n grave que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato, siendo una importante causa de mortalidad materna y de morbimortalidad perinatal2.

2 La misma se caracteriza por una respuesta inmunol gica anormal materna como resultado de la implantaci n del producto de la concepci n, que se manifiesta a trav s de una funci n endotelial alterada, representada por la activaci n de la cascada de la coagulaci n, y un aumento de la resistencia vascular perif rica y de la agregaci n plaquetaria3. Este s ndrome tiene un periodo de evoluci n precl nico, antes de las 20 semanas de gestaci n, y un periodo cl nico, el cual se presenta en la segunda mitad del embarazo con hipertensi n asociado a proteinuria y alteraciones sist micas4,5. Cuanto m s grave sea la PE m s temprano comenzar la etapa cl nica, siendo sta el estadio final de una cadena de eventos que comienzan incluso antes de la concepci n5.

3 Se asocia a factores de riesgo como: historia de preeclampsia familiar o PE en un embarazo previo, primiparidad, embarazo m ltiple, obesidad, trombofilias y enfermedades cr nicas preexistentes tales como hipertensi n, resistencia a la insulina o diabetes6. El s ndrome materno del estadio cl nico en los casos m s graves se asocia a un s ndrome fetal compuesto por restricci n del crecimiento, oligohidramnios e hipoxia fetal7. Es una de las principales causas de mortalidad materna, fetal y neonatal especialmente en los pa ses de bajos y medianos ingresos por la desigualdad de acceso a los servicios de salud. Por eso el mayor avance para disminuir la mortalidad por este s ndrome es el acceso universal a la atenci n hospitalaria y al control prenatal permitiendo diagnosticar las formas graves tempranamente, y prevenir la Eclampsia con la administraci n oportuna de sulfato de magnesio o el ACV con las drogas para descenso r pido de la presi n arterial (PA) permitiendo decidir el momento oportuno para el parto que es el nico tratamiento definitivo de la Preeclampsia8.

4 Se relaciona tambi n a restricci n del crecimiento intrauterino (RCIU), al parto pret rmino espontaneo o iatrog nico (por decisi n m dica) y a la muerte fetal intrauterina por lo cual adem s de un aumento de la morbilidad materna aumenta la morbilidad neonatal. Para la OMS es la segunda causa de complicaci n materna grave luego de las hemorragias post-parto requiriendo internaci n en unidades de cuidados intensivos poniendo en peligro sus vidas y desarrollando secuelas a largo plazo9. Adem s aquellas mujeres que padecieron una PE asociada a parto pret rmino antes de las 34 semanas presentan un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular a edad temprana de su vida10, probablemente por padecer una enfermedad vascular previa a su embarazo como hipertensi n cr nica, diabetes mellitus, resistencia a la insulina, s ndrome metab lico, obesidad o sobrepeso, enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso o s ndrome anti fosfol pidos, entre otras patolog as que generan alteraci n de la funci n endotelial.

5 En el mundo existen numerosas gu as de diagn stico y tratamiento. En este cap tulo intentaremos mostrar lo m s actualizado, entendiendo que muchas veces las recomendaciones emanadas de sociedades cient ficas de otros pa ses pueden representar a esas poblaciones y no ser reproducibles en la nuestra 2. FISIOPATOLOG A Un importante factor predisponente, es una respuesta materna anormal durante el periodo de placentaci n, pero no es la causa de la PE. Por lo tanto, la placentaci n anormal es una enfermedad independiente, producida por los genes fetales (paternos) que generan en la madre una respuesta inflamatoria exagerada, que probablemente por una susceptibilidad particular del endotelio generada por factores de riesgo pre gestacionales como diabetes, hipertensi n o enfermedades relacionadas con el endotelio desencadena el llamado s ndrome materno de esta enfermedad7.

6 Una inadecuada remodelaci n de las arterias espiraladas genera un medio ambiente hip xico que gatilla una compleja cascada de eventos que inducen una funci n endotelial anormal caracter stica de la Preeclampsia. Esto modifica el tono y la permeabilidad vascular siendo la causa de la hipertensi n y la proteinuria. La primera etapa de la enfermedad es asintom tica, caracterizada por hipoperfusi n e hipoxia placentaria generando trombosis e infarto en las vellosidades aumentando la producci n y liberaci n de ciertos factores en la circulaci n materna que causan un estado de inflamaci n generalizada y activaci n del endotelio induciendo la segunda etapa de la enfermedad caracterizada por vasoconstricci n, reducci n del volumen plasm tico y activaci n de la cascada de coagulaci n, siendo esta, la etapa sintom tica o de diagn stico cl nico11.

7 El embarazo es un estado de inflamaci n sist mica con incremento de las citoquinas pro-inflamatorias y activaci n de la cascada de la coagulaci n, pero en la Preeclampsia este proceso inflamatorio se ampl a incrementando la activaci n de granulocitos, monocitos y citoquinas pro-inflamatorias tales como la IL6 y el TNF- si este proceso es causa o efecto de la enfermedad todav a no est claro12. Las enfermedades que cursan con incremento de la inflamaci n como la diabetes gestacional aumentan el riesgo de desarrollar Preeclampsia y por lo tanto un tratamiento adecuado de esta patolog a reduce este riesgo12. En el embarazo normal, antes de las 9 semanas de gestaci n, el trofoblasto invasor penetra las arterias espiraladas de la decidua materna formando tapones vasculares que act an como una v lvula que regula el flujo, siendo m nima la perfusi n placentaria en esta etapa generando un medio ambiente hip xico.

8 Esta hipoxia inicial es considerada un importante mecanismo fisiol gico porque aumenta la producci n de algunos factores angiog nicos favoreciendo la invasi n trofobl stica. Luego de las 9 semanas comienza un proceso de recanalizaci n que se completa a las 12 semanas, asociado a un aumento de la oxigenaci n. Este periodo es considerado un momento cr tico para el crecimiento y la diferenciaci n del trofoblasto y es acompa ado de un aumento de los marcadores de estr s oxidativo en la placenta. La remodelaci n de las arterias espiraladas por el citotrofoblasto invasor produce un efecto vasodilatador, que incluye un cambio en la t nica muscular con desaparici n de las fibras musculares y reducci n de la actividad adren rgica, y tambi n una mayor producci n de prostaciclinas y de xido n trico, aumentando as el flujo sangu neo m s de 10 veces.

9 El resultado final es una circulaci n placentaria caracterizada por baja resistencia y alto flujo sangu neo. Para producir estos cambios las c lulas del citotrofoblasto invasor activan un intrincado programa de mol culas de adhesi n cambiando su patr n epitelial (t pico de sus c lulas progenitoras) por un patr n t pico de las c lulas endoteliales. El endotelio de las arterias espiraladas es reemplazado por un pseudoendotelio compuesto por partes maternas y fetales, con todas las funciones de las c lulas endoteliales, incluyendo la liberaci n de factores angiog nicos y sus receptores13. Zhou y colaboradores14 demostraron que este proceso de conversi n del fenotipo epitelial a endotelial est limitado a las c lulas del citotrofoblasto que abandonan el compartimiento fetal y no a las que pertenecen a las vellosidades placentarias.

10 Seg n dichos autores, esta restricci n a un rea espec fica podr a ser la consecuencia de factores relacionados con el microambiente, los cuales producen cambios en la expresi n gen tica modificando la capacidad funcional del trofoblasto. Los an lisis inmuno-histoqu micos de biopsias de la pared uterina obtenidas de pacientes con PE, muestran que el citotrofoblasto invasor conserva la expresi n de los receptores de adhesi n de las c lulas progenitoras (epiteliales) fracasando en asumir el fenotipo endotelial y activar receptores que promuevan la invasi n trofobl stica. Los estudios para evaluar el grado de remodelaci n de las arterias espiraladas est n limitados por un acceso restringido a los tejidos placentarios en embarazos del 1 trimestre, pero el ultrasonido Doppler puede reflejar en parte este proceso al medir el ndice de resistencia de las arterias uterinas.