CONTUSIONS CUTANEES ET PLAIES …

1 1 CONTUSIONS CUTANEES ET PLAIES TRAUMATIQUES J. Cottalorda, L. B guin, F. Chalencon, K. Maatougui Service de Chirurgie Infantile - H pital Nord 42055 Saint-Etienne Cedex 2 Responsable du document : Pr. J. Cottalorda Derni re mise jour : 29 avril 2002 Les CONTUSIONS cutan es et les PLAIES traumatiques sont une pathologie tr s fr quemment rencontr e en traumatologie infantile. La plaie par objet tranchant (couteau, d bris de verre) n expose qu un probl me de r paration. La contusion, surtout si elle est associ e une ouverture cutan e, a un pronostic plus impr visible. Le traumatisme peut en effet mettre en jeu la vitalit des berges de la plaie voire m me parfois du segment atteint. Le risque volutif est donc la n crose secondaire. C est pour cela qu une plaie de petite taille associ e une contusion importante est une plaie grave.

2 Que ce soit sur les lieux de l accident ou l h pital, le premier examen doit tre complet et se terminer par un diagnostic pr cis. I - BILAN LESIONNEL ET TRAITEMENT * L interrogatoire et l examen clinique : L interrogatoire est fondamental car c est souvent lui qui permet de distinguer une plaie d une contusion ouverte. De la simple coupure au polytraumatis , il faut d terminer de la mani re la plus pr cise possible l tendue des l sions ainsi que leur nature exacte. Il faut aussi rechercher des l sions associ es (br lure, fracture, contusion abdominale, traumatisme cr nien, etc.). La localisation de la plaie doit tre pr cis e car des PLAIES profondes du cou, du scarpa, de l abdomen ou du thorax n cessitent le plus souvent une exploration directe au bloc op ratoire. Le d lai entre l accident et l examen est aussi important noter car il peut conditionner le degr de souillure de la plaie.

3 Le terrain souvent favorable chez l enfant, peut parfois tre compliqu comme dans le cas d un diab te ou d un d ficit immunitaire. Enfin la v rification de la vaccination antit tanique sera syst matique. L examen clinique doit rechercher une atteinte des l ments nobles (diminution de la sensibilit signant une atteinte nerveuse, d ficit de mobilit pouvant tre le t moin d une atteinte tendineuse, etc.) 2 * Premi res mesures d urgence : Si les conditions ne permettent pas une exploration imm diate de la plaie, il faut r aliser un pansement provisoire. Celui-ci a pour but d arr ter le saignement et de limiter la contamination bact rienne. L application d une compresse b tadin e , au besoin recouverte d un pansement am ricain permet d attendre la prise en charge d finitive. Il est aussi possible de sur lever le segment de membre int ress , voire m me de renforcer le pansement l aide d une bande lastique si le saignement persiste.

4 Dans le cas d une longue attente aux urgences, on peut faire patienter l enfant et sa famille en faisant tremper la plaie (si le segment du membre le permet) dans une solution de s rum physiologique dilu avec de la b tadine . Il est indispensable de communiquer avec les familles, de les pr venir d une ventuelle attente et de les rassurer. Ce n est qu cette condition que l on pourra viter des situations conflictuelles dues l nervement (le plus souvent tout fait justifi ) des parents. * Installation : L enfant doit tre allong sur une table op ratoire avec un champ qui lui masque le geste chirurgical. En cas de plaie trait e au service des urgences, il est souvent pr f rable que les parents n assistent pas l intervention. Il est fondamental de rassurer l enfant, tant pour r pondre son angoisse, que pour pouvoir r aliser correctement un geste chirurgical souvent rendu difficile par un jeune patient qui se d bat.

5 * Exploration et parage de la plaie : L exploration est un temps tr s important pour liminer toute atteinte d un l ment noble (vaisseaux, nerfs, tendons, etc.). Qu elle soit r alis e au bloc op ratoire ou aux urgences, il faut respecter quelques r gles. - La premi re consiste en une asepsie de bonne qualit en vitant de m langer des antiseptiques incompatibles. - L analg sie peut utiliser, outre l anesth sie locale, des gaz relaxants de type Antonox ou l injection intra-rectale de Valium . L anesth sie locale sera r alis e la Xyloca ne 1 % (non adr nalin e en raison du risque isch mique). Il faut s assurer au pr alable de l absence d allergie ce produit. L injection se fait dans les berges de la plaie avec l aiguille la plus fine possible. Pour certaines PLAIES tr s superficielles, la Xyloca ne en spray pourra tre utilis e en connaissant cependant son efficacit limit e.

6 La cryoanesth sie (azote en spray) est plus efficace mais elle a l inconv nient d indurer les bords de la plaie rendant la suture difficile. 3 Pour les PLAIES int ressant les doigts, les injections interdigitales seront pr f r es aux anesth sies en bague. - Pour r aliser une exploration dans de bonnes conditions, il est important de ne pas avoir trop de sang dans le champ op ratoire. Une compression prolong e est souvent suffisante pour arr ter un saignement veineux. Il faudra conna tre l agent causal pour rechercher un ventuel corps tranger (une radiographie des parties molles sera demand e au moindre doute). L anesth sie faite, l exploration int ressera tout d abord les berges de la plaie puis permettra d effectuer un rapide bilan l sionnel quant la profondeur et aux diff rents l ments touch s. - Le mat riel pour explorer et suturer une plaie doit comporter des champs trou s, des gants, des instruments chirurgicaux peu nombreux mais permettant d explorer et de r aliser une petite dissection : porte-aiguille, bistouri, ciseaux bout rond et pointu, pinces diss quer mousse et avec griffes, pince h mostase et petits carteurs.

7 Tout ce mat riel doit bien entendu tre st rile. L exploration la pince-mousse nous semble licite d s le premier examen. Elle ne risque pas d aggraver la souillure et elle ne saurait tre dangereuse en cas de plaie profonde (qui impose une r paration au bloc op ratoire). Il faut rechercher un corps tranger qui, si il est n glig , va entra ner un sepsis secondaire. Il ne faut pas h siter explorer secondairement cette plaie au bloc op ratoire si les conditions des urgences ne sont pas satisfaisantes (enfant agit , mauvaise h mostase) ou si un l ment noble est touch . - Le parage est un temps essentiel dans le traitement d une plaie. On utilise de pr f rence des pinces diss quer sans griffe (ou griffes fines) surtout sur une peau contuse. Il d bute par l ablation de tous les corps trangers (bouts de bois, verre, gravier, terre, etc.).

8 Il doit tre suffisant pour enlever tous les tissus n cros s (faute de quoi une suppuration secondaire est craindre) mais pas trop important pour ne pas poser de probl mes de r paration ult rieure. Dans les PLAIES tr s sales, l utilisation d une brosse st rile (celle utilis e pour le lavage des ongles au bloc op ratoire) est souvent tr s utile. Certains antiseptiques color s masquant la vitalit des tissus et pouvant rendre le parage difficile, il est donc pr f rable de ne pas les utiliser avant celui-ci. * R paration : - La cicatrisation dirig e, particuli rement spectaculaire chez l enfant, est tr s utile conna tre. Les pansements sont r alis s le plus souvent avec du tulle gras simple ou b tadin . Il pouse en effet plus facilement le relief de la plaie que les compresses classiques.

9 Un suivi quotidien des pansements permettra de contr ler les diff rentes phases de la cicatrisation. 4 Parfois apr s une premi re phase de d tersion, appara t un bourgeon charnu hypertrophique qui peut n cessiter l utilisation de cortico-tulle. - La suture s effectue le plus souvent l aide d un porte-aiguille et d une aiguille sertie. Un plan sous-cutan pourra tre r alis si la plaie le permet. En dehors des muqueuses, il est pr f rable de choisir du fils non r sorbable qui donne une cicatrice de meilleure qualit . Le point cutan doit rapprocher, affronter les berges mais ne pas isch mier, car tout point isch miant peut entra ner une cicatrice en chelle . Dans un contexte traumatique, les points s par s sont pr f rables au surjet intradermique. Pour la peau, le point simple est pr f r au point en U car il donne un r sultat plus esth tique.

10 Il faut utiliser, en particulier sur la face, du fil tr s fin (du Prol ne 6/0 par exemple). On peut y associer des St ristrips qui permettent de bien affronter les berges. Les agrafes ne sont que rarement utilis es chez l enfant. Le drainage n est utile que pour des d collements larges ou des PLAIES tr s h morragiques. On utilise en g n ral des crins de Florence ou un petit redon aspiratif qui sont enlev s la 48e heure. - La m dication postop ratoire n est pas syst matique. Les petites PLAIES chez l enfant sont extr mement fr quentes et le plus souvent superficielles (ouvertures de l arcade sourcili re, PLAIES des mains, CONTUSIONS cutan es des doigts coinc s dans une porte). Il ne parait pas justifi de prescrire un antibiotique si le parage a t correctement fait. On peut quelquefois prescrire un anti-inflammatoire ou un antalgique mais cela n est pas syst matique.