L’essentiel)en 5points - SOFOP

1 Fractures chez l enfant : particularit s pid miologiques, diagnostiques et th rapeutiques. Question ENC n 237 , (Grenoble) Objectifs de l enseignement : L tudiant doit conna tre : - Les principales circonstances de survenue des fractures chez l enfant et leur fr quence. - Les principaux signes cliniques d une fracture, la d marche diagnostique effectuer. - Les particularit s de l os de l enfant li es la croissance, structures anatomiques sp cifiques et leurs propri t s. - Les types de fracture propres l enfant en rapport avec ces particularit s anatomiques et m caniques.

2 - Les possibilit s th rapeutiques : orthop diques ou chirurgicales. Principes, techniques, surveillance. - Les principes de consolidation osseuse de l enfant. L essentiel en 5 points L enfant traumatis n cessite une prise en charge adapt e, diff rente de l adulte, dans son approche clinique, diagnostique et th rapeutique. Le squelette de l enfant grandit et s ossifie partir des cartilages de croissance, du p rioste, des noyaux piphysaires et de la maquette cartilagineuse. Cette dynamique de construction lui conf re des propri t s particuli res (plasticit , remodelage) en rapport avec des l sions sp cifiques (fracture en motte de beurre, bois vert, d collements ).

3 Le traitement doit tre adapt . Une large place est faite au traitement orthop dique. L ost osynth se est la moins invasive possible afin de pr server les structures en croissance et le potentiel de croissance restant. La prise en charge m dicamenteuse de la douleur et l immobilisation sont essentielles dans l attente d un avis sp cialis . 1. G n ralit s Epid miologie La traumatologie infantile est la premi re cause de d c s, la premi re cause de s quelle et d indemnisation du dommage corporel chez l enfant.

4 C est aussi le premier motif d hospitalisation de l enfant. Les gar ons pr sentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%). Le risque de fracture durant l enfance est de 40% pour les gar ons et de 27% pour les filles. La fracture du poignet est la fracture la plus fr quente. La naissance peut tre le premier v nement traumatique de la vie de l enfant, il convient de bien examiner et d pister l existence des traumatismes obst tricaux chez le nouveau-n . Une anamn se peu pr cise, la survenue d un traumatisme chez un enfant n ayant pas encore acquis une marche autonome, surtout avant 2 ans, des traumatismes de localisation multiple et/ou r p t s dans le temps doivent faire voquer le diagnostic de syndrome de Silvermann (maltraitance).

5 La fracture peut tre le mode de d couverte d une tumeur osseuse b nigne ou maligne sous-jacente conf rant l os pathologique une fragilit excessive. Physiologie osseuse et croissance L os de l enfant est une structure en croissance. La formation du squelette se fait progressivement depuis la vie embryonnaire pour aboutir une maquette cartilagineuse compl te dont l ossification a d j d but la naissance, c est le stade l ossification primaire. Pendant toute la dur e de la croissance, l os grandit par des ph nom nes d ossification secondaire qui peut tre endochondrale ou p riost e.

6 L ossification endochondrale est un ph nom ne d ost oformation qui se produit par diff renciation des chondroblastes (cellules prog nitrices cartilagineuses) en chondrocytes puis en ost oblastes et en ost ocytes au sein d une structure appel e cartilage de croissance ou cartilage de conjugaison ou physe. Au niveau des os longs, ce cartilage de croissance est situ dans la zone piphyso-m taphysaire. Il participe la croissance en longueur de l os. C est au sein de cette zone, sur le versant piphysaire, qu ont lieu les ph nom nes de prolif ration cellulaire chondroblastique.

7 La diff renciation cellulaire se poursuit ensuite de mani re centrifuge, en direction de la m taphyse. En r gion m taphysaire, on retrouve donc un os mature nouvellement form compos d ost ocytes et d une matrice cartilagineuse calcifi e. Ce ph nom ne est progressif et a lieu de mani re r guli re pendant toute la dur e de la croissance, jusqu ce que toute la matrice cartilagineuse soit ossifi e et calcifi e. Sur le plan radiographique, toutes les structures cartilagineuses sont radiotransparentes. Seules les structures d j calcifi es, en cours d ossification sont visibles sur les clich s.

8 C est la raison pour laquelle on peut observer en fonction des diff rents ges de la vie de l enfant des noyaux d ossification piphysaires pour les os longs de formes et de tailles variables selon l tat de maturation squelettique et un cartilage de croissance radiotransparent plus large chez le petit enfant que chez l enfant plus g . En fin de croissance, la totalit de la maquette squelettique cartilagineuse a disparu, les cartilages de croissance n existent plus. On trouve au sein de toutes ces zones un os calcifi mature soumis au renouvellement li au vieillissement cellulaire.

9 Cartilage hyalinZone de prolif ration chondroblastiqueZone de diff renciation en ost ocytesR gion m taphysaireOs mature nouvellement form Cartilage hyalinZone de prolif ration chondroblastiqueZone de diff renciation en ost ocytesR gion m taphysaireOs mature nouvellement form DiaphyseM taphyseCartilage de conjugaisonEpiphyseDiaphyseM taphyseCartilage de conjugaisonEpiphyse En ce qui concerne les vert bres, les os du carpe et du tarse, le cartilage de croissance est p riph rique et il appara t dans un premier temps un noyau d ossification central. Le cartilage de croissance est une zone en perp tuelle activit pendant les 15 premi res ann es de vie de l enfant.

10 Les ph nom nes de multiplication, diff renciation cellulaire et ossification font appel de nombreux m diateurs cellulaires, hormonaux achemin s par voie sanguine. La composition de l os de l enfant diff re donc de celle de l adulte sur le plan cellulaire et vasculaire, lui conf rant une plasticit plus grande et une r sistance m canique moins intense. Le cartilage de croissance est une zone de particuli re fragilit . Il est m caniquement faible, peu r sistant aux forces de traction axiale et de torsion. Une atteinte traumatique ou infectieuse peut tre d finitive et porter pr judice la croissance venir en entra nant un d faut de longueur ou d axe du segment osseux consid r.