CURSO DE INSUFICIENCIA CARDIACA “DR. CARLOS …

1 INSUFICIENCIA CARDIACAVol. 3, N 4, 2008196DF EchazarretaAbordaje diagn stico de la IC* Departamento de INSUFICIENCIA Card aca y de Cardiolog a. Hospital San Juan de Dios. La Aires. Rep blica : Dr. Diego Federico EchazarretaTel/Fax: 0054 221 4528807E-mail: 06/07/2008 Aceptado:22/09/2008 Abordaje diagn stico de la INSUFICIENCIA card acaDiego F. Echazarreta* CURSO DE INSUFICIENCIA CARDIACA DR. CARLOS BERTOLASI ISSN 1850-1044 2008 Silver HorseDisponible en Insuf Card aca 2008; (Vol 3) 4:196-204 Definici n del problemaLa INSUFICIENCIA card aca (IC) es un complejo problema queresulta de un desorden estructural o funcional que deteriora lacapacidad de llenado o expulsi n ventricular de la sangre. Secaracteriza a su vez, por la presencia de s ntomas cardinalescomo la disnea, fatiga y retenci n de l quido. Sin embargo, noexiste hasta la actualidad, ning n test suficientemente sensibley espec fico que nos permita realizar el diagn stico de insufi-ciencia card aca, prescindiendo de la historia cl nica y el exa-men f sico.

2 Los pacientes con disfunci n ventricular o IC pue-den presentarse a la consulta por: disminuci n de su capacidadal ejercicio acompa ada de disnea o fatiga (usualmente atri-buida a la edad, desacondicionamiento f sico, o patolog a pul-monar asociada); un s ndrome de retenci n de l quido o enforma asintom tica (referido por otro trastorno asociado comoalteraciones electrocardiogr ficas, hipertensi n arterial o dia-betes) (Cuadro 1).Clasificaci n de la severidadLa clasificaci n com nmente utilizada para cuantificar el gra-do de limitaci n funcional impuesta por la IC fue inicialmentedesarrollada por la New York Heart Association (NYHA). Estaclasificaci n estableci de I a IV la intensidad de los s ntomasante diferentes de la INSUFICIENCIA card acaEl American College of Cardiology (ACC) y la American HeartAssociation (AHA) han sugerido en su reciente Task Force lasiguiente clasificaci n de las diferentes etapas de la IC (Cua-dro 2):Etapa A: pacientes de alto riesgo para IC sin cardiopat a es-tructural ni s B: cardiopat a estructural asintom 1.

3 Criterios de Framingham para el diagn stico de ICMayores- Disnea parox stica nocturna- Ortopnea- Elevaci n de la presi n yugular- Rales- R3- Cardiomegalia- Edema pulmonar en la Rx de t rax- P rdida de 4,5 kg de peso con el tratamiento para ICMenores- Edema bilateral- Tos nocturna- Disnea con m nimos esfuerzos- Hepatomegalia- Derrame pleural- Taquicardia (> 120 lpm)Diagn sticoDos criterios mayores o uno mayor y dos menores100% de sensibilidad y 78% de especificidadAdaptado de Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ et al. Circulation1998; 98:2282. Y de McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. NEngl J Med 1971; 85 C: cardiopat a estructural con s ntomas de D: IC avanzada o refractaria al clasificaci n enfatiza en la progresi n de la cardiopat aestructural y la necesidad de su prevenci n (ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chro-nic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112:e154).Etiolog aExisten dos mecanismos fisiopatol gicos implicados en el de-sarrollo de la IC: la disfunci n sist lica y la disfunci n diast -lica.

4 Ambas pueden deberse a muy diferentes etiolog as y sudiagnostico ser de gran valor para adoptar las estrategias m sadecuadas para su tratamiento. La causa m s frecuente de dis-funci n sist lica es la cardiopat a de origen isqu mica, la mio-cardiopat a de origen idiop tica, la miocardiopat a hipertensi-va y secundaria a enfermedad de origen valvular. Una efectivaterap utica sobre la hipertensi n arterial ha disminuido su pre-valencia, siendo hoy m s frecuente la presencia de cardiopat aisqu mica en el mundo desarrollado. En algunas publicacio-nes1,2 se hace referencia a una prevalencia del 62% y 10%, CARDIACAVol. 3, N 4, 2008197DF EchazarretaAbordaje diagn stico de la ICLa distribuci n de etiolog as en el contexto de las miocardio-pat as dilatadas es la siguiente3: miocarditis: 50%; cardiopat aisqu mica: 7%; miocardiopat a infiltrativa: 5%; miocardiopa-t a periparto: 4%; hipertensi n: 4%; virus de inmunodeficien-cia humana (VIH): 4%; enfermedades autoinmunes: 3%; abu-so de drogas: 3%; doxorubicina: 1%; otras: 10%.

5 Enfermedad familiarEn los pacientes portadores de miocardiopat a dilatada, hastael 25% presenta etiolog a de origen familiar. S lo la historiafamiliar de miocardiopat a hace el diagn stico, no existiendopatr n cl nico o histol gico definido para su detecci n. Estaetiolog a es autos mica dominante y el trastorno aparentementede origen n diast licaSu origen es compartido con la disfunci n sist lica. Las cau-Etapa APacientes de alto riesgopara IC sin cardiopat aestructural ni s ntomasPacientes conHipertensi nEnfermedad ateroscler ticaDiabetes mellitusObesidadS ndrome metab licoUsando cardiotoxinasAntecedentes de historiafamiliar de miocardiopat aTratamiento Tratamiento de la hipertensi n arterial Cesaci n de fumar Tratamiento de dislipidemias Realizaci n de actividad f sica regularmente Abandono de la ingesta de alcohol Dejar de utilizar drogas il citas Control del s ndrome metab lico IECA o ARAII en pacientes con DBT y/o enfermedad vascularEnfermedad card aca estructuralEtapa BCardiopat a estructuralasintom ticaPacientes con Infarto de miocardio previo Remodelaci n ventricular izquierda incluyendo la HVI y FEVI bajo Enfermedad valvular asintom ticaTratamientoTodas las medidas de la etapa AIECA o ARAII en pacientesapropiadosBeta bloqueantes en pacientesapropiadosDesarrollo de s ntomasde INSUFICIENCIA card acaEtapa CCardiopat a estructuralcon s ntomas de

6 ICPacientes conCardiopat a estructural conocidaDisnea, respiraci n corta y fatigareduciendo la tolerancia al ejercicioTratamientoTodas las medidas de las Etapas A y BDrogas de uso rutinario:Diur ticos para la retenci n de l quidosIECABeta bloqueantesDrogas en pacientes seleccionados:Antagonistas de la aldosteronaARAIID igit licosHidralazina/nitratosDispositivos en pacientes seleccionados:Marcapasos biventricular (TRC)CDIS ntomas refractariosde INSUFICIENCIA card aca en reposoEtapa DIC avanzada o refractaria altratamientoPacientes quienes presentanManifiesta sintomatolog a enreposo a pesar de tratamiento ptimo (quienes presentanrecurrente hospitalizaci n o nopueden ser dados de alta sinintervenciones especializadas)TratamientoTodas las medidas de las Etapas A, B y CApropiados niveles de cuidados hospitalariosMedidas opcionales y extraordinariasApoyo psicol gicoTrasplante card acoAdministraci n cr nica de inotr picosSoporte mec nico permanenteDrogas o cirug a experimentalCuadro 2.

7 Etapas de la evoluci n de la INSUFICIENCIA card aca (Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 Guideline Updatefor the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112:e154).sas m s comunes son: la hipertensi n arterial, la cardiopa-t a isqu mica, la miocardiopat a hipertr fica obstructiva yla miocardiopat a restrictiva. Sin embargo, muchos pacien-tes con s ntomas sugestivos de IC (disnea, edema bimaleo-lar o disnea parox stica nocturna) con funci n sist lica delventr culo izquierdo conservada no presentan alteracionesdiast licas evidentes, pudiendo atribuir su etiolog a a otrascomorbilidades. Entre ellas la detecci n de antecedentes dediabetes, hipertensi n arterial, dislipidemia, tabaquismo,enfermedad coronaria, valvular o vascular perif rica, ante-cedentes de fiebre reum tica, soplo o cardiopat a cong ni-ta, antecedentes de exposici n a radiaci n, agentes cardio-t xicos (antracicl nicos, trastuzumab, etc.), enfermedadesde transmisi n sexual, obesidad, apneas de sue o, enferme-dades autoinmunes, infecciones parasitarias o bacterianas,amiloidosis, feocromocitoma, alteraciones tiroideas o alg ntipo de miopat : INSUFICIENCIA card aca.

8 HVI: hipertrofia ventricular izquierda. FEVI: fracci n de eyecci n del ventr culo izquierdo. ARA II:antagonista del receptor de la angiotensina II. TRC: terapia de resincronizaci n card aca. CDI: cardiodesfibrilador CARDIACAVol. 3, N 4, 2008198DF EchazarretaAbordaje diagn stico de la ICPresentaci n cl nicaLa evaluaci n del paciente portador de IC requiere de la histo-ria cl nica de la enfermedad, el examen f sico y estudios com-plementarios que nos permitan establecer un diagn stico, de-terminar la etiolog a y definir el grado de severidad del cl nicaExisten dos tipos de s ntomas en la IC, aqu llos en los que seproduce un exceso en la acumulaci n de l quido (disnea, ede-ma, congesti n hep tica y ascitis) y aqu llos en lo que existeuna reducci n en el volumen minuto (VM) m s pronunciadacon el esfuerzo (fatiga). La retenci n de l quido se inicia por ladisminuci n del VM, generando alteraci n de la funci n renalcon la activaci n concomitante del eje neurohormonal renina-angiotensina-aldosterona y la activaci n del sistema nerviososimp presentaciones agudas o subagudas de la IC (d as o sema-nas) son caracterizadas por la presencia de disnea en reposo oante el ejercicio.

9 Tambi n es frecuente la aparici n de ortop-nea, disnea parox stica nocturna, y cuando se presenta la IC apredominio derecho, hepatomegalia con palpaci n dolorosa delhipocondrio derecho que puede confundirse con cuadros decolecistitis. La fibrilaci n auricular parox stica o las taquiarrit-mias ventriculares pueden empeorar desde el punto de vistahemodin mico a los pacientes portadores de IC cr nica estableo precipitar severas descompensaciones en pacientes sin diag-n stico presentaciones cr nicas (meses) difieren en la presencia defatiga, anorexia, distensi n abdominal y edema perif rico. Laanorexia es un fen meno secundario a m ltiples factores comola hipoperfusi n espl cnica, edema abdominal y nauseas pro-ducidas por la congesti n hep tica. Con el tiempo, el lecho ve-noso pulmonar se torna complaciente a la sobrecarga de volu-men sin la acumulaci n de l quido alveolar a pesar de las eleva-das presiones de llenado ventricular izquierdo. Estos pacientespresentan excesiva fatiga con signos de bajo valor de la historia cl nica y el examen f sico para predecir lapresencia de IC fue evaluado en un estudio con 259 pacientessometidos a un servicio de ecocardiograf a con sospecha de IC,41 de los cuales presentaban un deterioro significativo de lafunci n ventricular izquierda5.

10 La ausencia de disnea ante elesfuerzo descart pr cticamente el diagn stico de IC debido adisfunci n ventricular izquierda. La sensibilidad y especifici-dad de los diferentes s ntomas fueron respectivamente: disneaante el esfuerzo: 100% y 17%; ortopnea: 22% y 74%; disneaparox stica nocturna 39% y 80%; edema bimaleolar 49% y 47%.El antecedente de haber padecido un infarto agudo de miocar-dio (IAM) constituye la mejor combinaci n entre sensibilidad,especificidad, valor predictivo positivo y negativo de todas lasvariables antecedentes de la enfermedad tambi n nos brindan indi-cios para la b squeda de una etiolog a determinada. La anginade pecho nos refiere a la presencia de una cardiopat a de origenisqu mico; antecedentes de una infecci n de v as a reas supe-riores, una probable miocarditis; como as tambi n el exceso dealcohol e hipertensi n arterial, la presencia de una miocardio-pat a alcoh lica e hipertensiva, respectivamente. En caso deamiloidosis, la sospecha puede sobrevenir ante la presencia deproteinuria.