DÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL D'ACCIDENT DE …

1 EMPLOYEURD CLARATION N 14463*02 Nom et pr nom ou raison sociale de l'employeurAdresse Cons quences :SANS ARR T DE TRAVAIL AVEC ARR T DE TRAVAIL (*)Nom et pr nomAdresseL accident a-t-il t caus par un tiers ?Si OUI, nom et adresse du tiersSoci t d assurance du tiersS6200hL EMPLOYEUR ENVOIE LACAISSE PRIMAIRE DE R SIDENCE HABITUELLE DE L ASSUR (E) LES TROIS PREMIERS VOLETS DE LA PAR LETTRE RECOMMAND E DECLARATION R CEPTION AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanches et jours f ri s) LA VICTIMECode ostalLE TIERSOUI N SIRET de l tablissement d'attache N d immatriculation d faut, sexeNom et pr nom(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s il y a lieu))Fran aiseNationalit AutreDate d embaucheAnciennet dans le poste de TRAVAIL ProfessionDate de naissanceN de T l phoneCode postalAdresseCode Postal (*).

2 Important, si l accident a entra n un arr t, remplissez imm diatement l attestation de salaire S 6202. Nom du service de sant au TRAVAIL F M Contrat de TRAVAIL : CDI CDD Apprenti/El ve Int rimaire Autre heureHmnHoraire de TRAVAIL de la victime le jour de l accident de et de H mn H mn H mn H mnDate constat Accidentconnusous le N leheurepar l employeurpar ses pr pos sd crit par la victimeHmn{ Un rapport de police a-t-il t tabli?OUI EEE, Suisse(Articles L. 441-1 L. 441-4 et articles R. 441-2, R. 441-3, R. 441-5 et R. 441-11 du Code de la s curit sociale) Le t moin Lieu de l accident (Nom et adresse du lieu de l'accidentou Nom et adresse du chantier)Num ro de SIRET du lieu de l'accidentD' accident DU TRAVAILD' accident DE TRAJET Qualification professionnelleN de risque S curit Sociale Si ge des l sionsNature des l sions(cocher la case correspondante)Eventuellesr serves motiv es (joignez, si besoin, une lettre d'accompagnement)Nom et pr nom du signataireQualit Fait leSignatureL accident a-t-il fait d autre(s) victime(s) ?}

3 OUINONLa victime a t transport e :l' accident est inscrit au registre d'accidents du TRAVAIL b nins, le (se reporter la notice)LE TEMOIN ou LA PREMIERE PERSONNE AVISEEou la 1 re personne avis e (en cas d'absence de t moin)Adresse lieu de TRAVAIL habituellieu de TRAVAIL occasionnelPr cisions compl mentaires sur le lieu de l accident et/ou sur le temps lieu du repasau cours du trajet entre le domicile et le lieu de travailau cours du trajet entre le TRAVAIL et le lieu du repasau cours d'un d placement pour l'employeur (se reporter la notice)Code postalNONA ctivit de la victime lors de l' accident (En cas de d claration par une entreprise d'int rim, indiquerNature de l accidentObjet dont le contacta bless la victimeDAT-PREDAT-PREp D C S NON par qui?)

4 AVEC ACCUS DE LES INFORMATIONS RELATIVES A L' accident (se reporter la notice) le SIRET de l tablissement utilisateur). APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L' accident ET CONSERVE LE QUATRIEME EMPLOYEUR ( tablissement d attache permanent de la victime) {D CLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAILNOTICE D UTILISATIONN 50261#03 NOTICE S6200h OU D'ACCIDENT DE TRAJET DA -PRE Un(e) salari (e) de votre entreprise vient d tre victime d un accident du TRAVAIL ou de trajet. A cette occasion, vous tes soumis(e) certaines obligations, notamment celle de d clarer cet accident l''Assurance Maladie. Envoyez, la CAISSE PRIMAIRE DU LIEU DE RESIDENCE HABITUELLE de la victime les 3 premiers volets* de ce formulaire, PAR LETTRE RECOMMANDEE AVEC Dans le cas d un accident avec ARRET DE TRAVAIL , merci d' tablir l ATTESTATION DE SALAIRE r f renc e S 6202 dans le meilleur d lai afin de permettre la caisse primaire L EMPLOYEUR ( tablissement d attache permanent de la victime) Dans tous les cas, indiquez le SIRET de l tablissement d attache, ainsi que les coordonn es du Service inter-entreprises de sant au TRAVAIL (M decine du TRAVAIL ) dont rel ve cet tablissement d attache, ou, le cas ch ant, celles du service de sant int gr dans l entreprise.}

5 Dans le cas d un accident survenu lors d une mission d int rim, indiquez le SIRET de l agence o est inscrite la victime. LA VICTIME Indiquez le n de s curit sociale de la victime, ses nom et pr nom, ses coordonn es personnelles (adresse et code postal, son n de t l phone), sa date d embauche et sa profession, sa qualification professionnelle et son anciennet dans le poste. - qualification professionnelle - pr cisez : cadre, technicien, agent de ma trise, employ , apprenti, l ve de l enseignement technique, ouvrier non qualifi , ouvrier qualifi .. - contrat de TRAVAIL : cochez la case correspondant au type de contrat de TRAVAIL (dur e d termin e ou ind termin ) LES INFORMATIONS RELATIVES A L accident Pr cisez la date et l heure de l accident .

6 - lieu de l accident : dans les cas de d claration par une entreprise d int rim, indiquez le SIRET de l tablissement utilisateur de la victime ; dans le cas o la victime d un accident est salari e d un groupement d entreprise, indiquez le SIRET de l tablissement pour lequel travaillait la victime au moment dans tous les cas, indiquez l adresse du lieu de l accident et le code postal. - activit de la victime, nature de l : activit de la victime : pr cisez l activit ou la t che de la victime au moment de l accident , c est- -dire ce que faisait la victime. nature de l accident : d crire l v nement ayant conduit l accident , comment l accident s est produit (probl me lectrique, fuite de gaz, rupture de mat riel, glissade, chute, effort physique, ), ou comment s est bless e la victime (heurt, collision, crasement, piq re, noyade, contact avec une substance ).

7 Objet dont le contact a bless la victime, c est- -dire avec quoi s est bless e la victime : mat riau, d chet, outil [tournevis, cutter, ], machine, v hicule, chariot de manutention, substance chimique, l ment de construction [porte, mur,..], - r serves motiv es : Indiquez le cas ch ant, les r serves motiv es qui ne pourront tre prises en compte que si elles portent sur les circonstances de temps et de lieu de l accident ou sur l existence d une cause totalement trang re au TRAVAIL (art. R. 441-11 du Code de la s curit sociale). - si ge des l sions : Indiquez l endroit du corps o la victime a t atteinte (t te, yeux, cou, paules, tronc, membres sup rieurs, mains, membres inf rieurs, genoux, pieds, si ge interne) en pr cisant s il y a lieu droite ou gauche.

8 - horaire de TRAVAIL de la victime le jour de l accident : Indiquez les heures de TRAVAIL effectu es par votre salari (e), ou les heures pr vues, le jour de l accident . - cons quences : Si la victime a arr t son TRAVAIL sur prescription d un m decin, vous devez OBLIGATOIREMENT tablir et envoyer le formulaire attestation de salaire accident du TRAVAIL ou maladie professionnelle - r f renc S6202, la Caisse primaire du lieu de r sidence habituelle de la victime. Par la suite, en cas de nouvel arr t apr s une p riode de soins ou une reprise du TRAVAIL , sur un mois diff rent, vous devrez galement remplir cette m me formalit . -le t moin ou la 1 re personne avis e : Indiquez le nom, le pr nom et l adresse du t moin.

9 En l absence de t moin, indiquez la 1 re personne de l entreprise qui a t avis e de l accident . ACCUSE DE RECEPTION, AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanche et jours f ri s) apr s avoir eu connaissance de l accident . de l accident si celui-ci est diff rent de l tablissement d attache ; T* destinataires des volets : un volet pour la CPAM, un volet pour la CARSAT (ou la CRAMIF pour l'Ile de France) ou la CGSS, un voletpour l'Inspection du TRAVAIL . Remplissez tr s lisiblement le formulaire en vous aidant des pr cisions ci-dessous. IMPORTANT : Si la victime est un salari mis disposition par une Entreprise de TRAVAIL Temporaire, en tant qu entreprise utilisatrice de ce salari , remplissez imm diatement le formulaire INFORMATION PREALABLE A LA DECLARATION D accident DU TRAVAIL r f renc S 6209.

10 Dans ce cas, c est l employeur (l Entreprise de TRAVAIL Temporaire) qui d clarera l accident l Assurance Maladie l aide du pr sent formulaire. Nous vous informons que vous avez galement la possibilit d tablir cette d claration par le biais de NET-ENTREPRISES. Elle sera alors t l transmise directement la Caisse. Dans le cas o l entreprise a centralis la gestion des AT, le service de la d claration d accident du TRAVAIL lectronique permet de plus l entreprise d indiquer une adresse de correspondance o tous les courriers doivent tre envoy s. Si l'entreprise fait ce choix, plus aucun courrier ne sera adress l' tablissement d'attache et les courriers envoy s l adresse de correspondance seront opposables.