DÉCLARATION SUR L’HONNEUR

1 D CLARATION SUR L'HONNEUR. Je, soussign (e), ..[Pr nom] [Nom]. R sidant(e) , ..[Adresse]..[Code postal] [Commune][Pays]. d clare sur l'honneur que mon voyage est un d placement ponctuel la date du [date de d but] d'une dur e de .[dur e]. d placement r gulier entre le ..[date de d but] et le .. [date de fin]. et appartient l'une des cat gories suivantes consid r es comme essentielles selon l'annexe 2 de l'arr t minist riel du 26 janvier 2021 portant des mesures d'urgence pour limiter la propagation du coronavirus COVID-19 , savoir1 : un voyage effectu pour des raisons purement professionnelles, y compris un voyage des sportifs professionnels ayant un statut de haut niveau, des professionnels du secteur culturel et des journalistes, dans l'exercice de leur activit professionnelle.

2 Un voyage de diplomates, ministres, chefs d'Etat et de gouvernement ; un voyage du personnel des organisations et institutions internationales et des personnes invit es par ces organisations et institutions dont la pr sence physique est n cessaire au bon fonctionnement de ces organisations et institutions ; un voyage du personnel des missions diplomatiques et consulaires et des personnes invit es par ces missions dont la pr sence physique est n cessaire au bon fonctionnement de ces missions ; un voyage des membres du Parlement europ en dans le cadre de leurs fonctions ;. un voyage pour des raisons familiales imp ratives, savoir (veuillez indiquer une des cases ci- dessous) : un voyage justifi par le regroupement familial au sens de la loi du 15 d cembre 1980 sur l'acc s au territoire, le s jour, l' tablissement et l' loignement des trangers.

3 Une visite un conjoint ou partenaire, qui ne vit pas sous le m me toit, dans la mesure o . une preuve cr dible d'une relation stable et durable peut tre fournie ;. un voyage dans le cadre de la coparentalit ;. un voyage dans le cadre d'un enterrement ou d'une cr mation d'un parent ou d'un alli au premier et au deuxi me degr ou d'un proche, dans la mesure o une preuve cr dible d'une relation stable et durable avec ce proche peut tre fournie ;. un voyage dans le cadre d'un mariage civil ou religieux d'un parent ou alli au premier et au deuxi me degr ;. 1. D signer une cat gorie un voyage effectu pour des motifs humanitaires, en particulier un voyage pour des motifs m dicaux ou la poursuite d'un traitement m dical, un d placement pour fournir une assistance ou des soins une personne g e, mineure, handicap e ou vuln rable, une visite dans le cadre de soins palliatifs.

4 Un voyage qui est li aux tudes, en particulier un voyage d' l ves, tudiants et stagiaires qui suivent une formation dans le cadre de leurs tudes et des chercheurs ayant une convention d'accueil ;. un voyage d'un habitant d'une des communes frontali res et de leurs communes voisines directes au pays frontalier comme l ment de la vie quotidienne pour des activit s qui sont galement autoris es dans le pays de r sidence principale et qui sont n cessaires ; un voyage d'un habitant d'une zone frontali re au pays frontalier comme l ment de la vie quotidienne pour des activit s qui sont galement autoris es dans le pays de r sidence principale et qui sont n cessaires, pour autant qu'une preuve cr dible de ceci puisse tre fournie.

5 Un voyage pour apporter des soins aux animaux ;. un voyage dans le cadre d'une obligation juridique, si n cessaire et pour autant que cela ne puisse pas se faire num riquement ;. un voyage pour faire effectuer des r parations urgentes dans le cadre de la s curit d'un v hicule ;. un voyage dans le cadre d'un d m nagement ;. un voyage de transit ;. pour une personne ayant sa r sidence principale en Belgique : le retour en Belgique d'un voyage commenc avant le 27 janvier 2021 ;. pour une personne ayant sa r sidence principale en dehors de la Belgique : le d part depuis la Belgique apr s un voyage commenc avant le 27 janvier 2021. ATTENTION. Cette d claration sur l'honneur doit tre remplie pour chaque passage de fronti re pendant la p riode du 27 janvier 2021 au 1er mars 2021.

6 Si le voyage l' tranger est fr quent et r p titif, une d claration sur l'honneur doit tre remplie une seule fois (voir en haut de ce formulaire). Toutefois, une d claration sur l'honneur diff rente doit tre remplie pour chaque type de voyage. Fait .[lieu], le .[date]. [Signature].