Declaración Personal de Salud - Seguro Oncológico …

1 DECLARACI N Personal DE Salud - Seguro ONCOL GICO INTEGRAL1. CANALES DE VENTA:Nombres:Sexo: M F1/6 CorredoresNombre o raz n social:E-mail:C digo de Agente:Estado Civil: S C V DDirectoFuerza de Ventas SaludAseguradora: Rimac Seguros y ReasegurosRIMAC Seguros y Reaseguros, en adelante la COMPA A, se reserva el derecho de contactar al ASEGURADO si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere informaci n : 20100041953 Provincia: LimaDepartamento: LimaDistrito: San IsidroFax:421-0555 Direcci n: Avenida Las Begonias 475 Tel fono: 411-30002. PRODUCTOF uerza de Ventas ComercializadoresMigraci n de productoN de P liza_____Inclusi n de dependienteN de P liza_____PortabilidadN de plan_____Fuerza de Ventas MultisegurosFuerza de Ventas PlataformasOncol gico Integral ColectivoOncol gico Integral Individual3. MOVIMIENTO A REALIZARP liza nuevaFemeninoMasculinoFecha de Nacimiento: / /Fecha de Nacimiento: / /Soltero(a)Casado(a)DNICEP asaporteNro:Viudo(a)Divorciado(a)Persona Jur dicaApellido Paterno:Estado Civil:Documento de Identidad:DNICEP asaporteNro:Documento de Identidad:Pa s de Residencia:Direcci n domicilio: : N : : Dpt/Interior: Urbanizaci n:Direcci n:Distrito:Apellido Materno:Apellido Paterno:Provincia:Departamento:Provincia :Departamento:Correo Electr nico ( Personal ):Correo Electr nico (laboral):Tel fono N :Celular:Pa s de residencia:Correo electr nico:Sexo:Apellido Materno:Nombres:Nombres / Raz n Social:Nombres:DNI o CE:Tel fono:Direcci n:Pa s de Residencia:Apellido:Referencias:Edad:Dis trito:DATOS DEL CONTRATANTE (responsable del pago de primas)4.

2 DATOS RELACIONADOS DEL TITULAR5. DATOS RELACIONADOS CON LOS DEPENDIENTES DEL SOLICITANTE (favor de se alarlos en orden de edad)6. Persona NaturalNOMBRE DE LOS ASEGURADOS(Titular/Dependientes)Relaci n conel titularEstadocivil (1)Fecha denacimientoD a/Mes/A oDependiente 12/6 Nombres:DNI o CE:Tel fono:Direcci n:Pa s de Residencia:Apellido:D a/Mes/A oDependiente 2 Nombres:DNI o CE:Tel fono:Direcci n:Pa s de Residencia:Apellido:D a/Mes/A oDependiente 3 Nombres:DNI o CE:Tel fono:Direcci n: Tienen o han tenido alg n Seguro de Salud ?Para gozar del beneficio de continuidad del Periodo de Carencia, es requisito indispensable en caso haya tenido un Seguro de Salud en otra compa a o EPS, presentar con este documento:--Copia de la P liza o Plan de Salud del comprobante(s) de pago(s) cancelado(s) correspondiente(s) al pago de la Prima u aporteanual de la P liza o Plan de Salud anterior. Alguno de los solicitantes (titulares o dependientes) ha padecido o padece, ha sido diagnosticado, ha tenido resultados positivos o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o dolencias descritas a continuaci n?

3 Indique el nombre de la compa a:Pa s de Residencia:(1) S: Soltero(a) C: Casado(a) Co: Conviviente D: Divorciado(a) V: Viudo(a)Apellido:Indique el periodo de vigencia: Desde:D a/Mes/A oDependiente 4 INFORMACI N DE OTRO SEGURO7. DECLARACI N Personal DE SALUD9. Si su respuesta es afirmativa se alar :S NoCompa a de SegurosEPSPEASN ingunoHasta:FORMA DE PAGO8. Elige una de las opciones para el fraccionamiento del pago:(*) De elegir estas opciones deber s completar la informaci n del formulario Pago F cil , el mismo que podr s encontrar al final de la declaraci n Personal jurada de Salud .(**) Para persona jur dica solo aplica para cuenta corriente/de ahorro(**) Para poder financiar hasta en 12 cuotas, la fecha del primer vencimiento debe ser igual a la fecha inicio de vigencia. Para persona jur dica aplica solo hasta 10 RECURRENTE Y CUPONES. Para Persona Natural la cuota m nima es de S/ 100 y para persona jur dica la cuota m nima es de S/.

4 Contado2. Cupones (hasta 6 cupones, dentro de los 150 d as contados desde inicio de vigencia). Cupones (M s de 6 cupones, hasta 12 cupones o si sobrepasan los 150 d as).N Cupones a financiar: TEA 0%N Cupones a financiar: TEA 0%N Cupones a financiar: TEA 16%3. 4. Cargo autom tico (*): tarjetas de cr dito o cuenta corriente/ de ahorro (**) (hasta 12 cuotas) (**). -3/6 Cuando la oferta de la presente P liza se haya efectuado por Comercializadores o a trav s de Sistemas de Comercializaci n a Distancia, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO tiene derecho de arrepentirse de la contrataci n de la presente P liza. Para esto, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO podr resolver el Contrato de Seguro , sin expresi n de causa ni penalidad alguna, dentro de los quince (15) d as calendarios siguientes a la fecha en que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO haya recibido la P liza de Seguro o una nota de cobertura provisional, y siempre que no haya hecho uso de las coberturas contenidas en la misma.

5 En caso el CONTRATANTE y/o ASEGURADO ejerza su derecho de arrepentimiento luego de pagada la Prima o parte de la misma, la ASEGURADORA proceder a la devoluci n total del importe estos fines, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO deber presentar una comunicaci n escrita, junto con la copia del documento de identidad, dentro del plazo se alado en el p rrafo precedente, en alguno de los Centros de Atenci n al Cliente, cuyas direcciones se encuentran en el resumen de la presente P liza o en el Certificado de Seguro seg n DE ARREPENTIMIENTOLos solicitantes declaran tener conocimiento que la ASEGURADORA se reserva el derecho de calificar y aceptar la presente solicitud y de proponer las condiciones de aseguramiento, lo cual podr a considerar: recargos en la Prima, exclusiones por preexistencias o por riesgos asociados a las preexistencias/condiciones m dicas, limitaciones en coberturas y/o la suscripci n del presente documento se confirma la exactitud y veracidad de las declaraciones expresadas en el mismo, indicando el CONTRATANTE/ASEGURADO que cualquier declaraci n inexacta y/o reticente donde medie dolo o culpa inexcusable, respecto de circunstancias conocidas por ellos y que hubiesen impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones si la ASEGURADORA hubiese sido informada del verdadero estado del riesgo, har que se proceda al rechazo de la presente o a la nulidad del Contrato de Seguro , de ser el N ADICIONAL Te han diagnosticado, haz recibido tratamiento, conoces tener o padecer o haber padecido de c ncer o tumor maligno o enfermedad oncol gica?

6 1. Te realizar s o te encuentras realizando pruebas y/o ex menes para descarte de enfermedad oncol gica? 2. Fumas o has fumado diariamente 20 o m s cigarrillos? NOS NOS NOS NODependiente 3 Dependiente 2 Dependiente 1 Tus padres o hermanos padecen o han padecido o fallecido de c ncer a la mama o al colon? Detalla diagn stico e indica respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro final:N mero de la pregunta que contest afirmativamenteNombre completo dela persona tratadaDiagn stico de la enfermedad, dolencia o tratamientoFecha de la atenci n y lugar (cl nica o instituci n)Indicar si hubo cirug a, tipo de operaci n y estado actualSi alguna respuesta fue afirmativa por favor indicar:4/6La ASEGURADORA comunicar al CONTRATANTE dentro de los plazo de quince (15) d as calendario de presentada la presente Solicitud, si sta ha sido rechazada, salvo que haya requerido informaci n adicional dentro de dicho plazo. Por lo que, en caso la ASEGURADORA solicite informaci n adicional, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO se compromete a facilitar a la ASEGURADORA el acceso a la informaci n complementaria que pudiera ser necesaria para los efectos de verificar la autenticidad y veracidad de la Declaraci n Personal de Salud realizada, as como para cualquier otra verificaci n de informaci n que pudiera resultar necesaria, autorizando desde ya expresamente a la cl nica, centro m dico, hospital, o cualquier otro establecimiento que preste servicios en Salud , as como a los m dicos tratantes, a la exhibici n de la historia cl nica, incluso electr nica, y cualquier informaci n complementaria que se encuentre en su poder, dispens ndolos de la reserva de la informaci n del acto m dico, en el momento que lo requiera la lo anterior.

7 Mientras la ASEGURADORA solicite informaci n adicional la presente P liza se mantendr en suspenso hasta la fecha cierta de la entrega de dicha informaci n. Por lo cual,presentada la informaci n adicional por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO, la ASEGURADORA comunicar al CONTRATANTE dentro del plazo de quince (15) d as calendario siguientes, si sta ha sido rechazada, salvo que requiera de informaci n adicional dentro de dicho plazo, pues la informaci n anteriormente entregada no estuvo completa. Por lo que, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO reconocen que la presente Solicitud de Seguro , incluyendo la Declaraci n Personal de Salud es v lida hasta por sesenta (60) d as calendario a partir de la fecha establecida en el presente documento, incluso si se mantiene en suspenso por solicitud de informaci n ASEGURADORA deber entregar la P liza de Seguro al CONTRATANTE y/o ASEGURADO dentro del plazo de quince (15) d as calendario de haber solicitado el Seguro , si no media rechazo previo de la Solicitud.

8 En caso se haya entregado la P liza al CONTRATANTE, y el ASEGURADO sea una persona distinta, ste podr solicitar copia de la P liza a la ASEGURADORA, sin perjuicio del pago que corresponda efectuar por dicho servicio aceptaci n de la Solicitud del Seguro , evidenciada con la emisi n de la P liza de Seguro , supone la conformidad de las declaraciones efectuadas en ella por el CONTRATANTE o ASEGURADO en los t rminos estipulados por la ASEGURADORA, en tanto el CONTRATANTE o ASEGURADO hubieran proporcionado informaci n firma de la presente solicitud no implica la aceptaci n del Seguro por parte de la ASEGURADORA, la aceptaci n de la Solicitud del Seguro se evidencia con la emisi n de la P liza de Seguro y supone la conformidad de las declaraciones efectuadas en ella por el CONTRATANTE o ASEGURADO en los t rminos estipulados por la ASEGURADORA, en tanto hubieran proporcionado informaci n a lo establecido en la Ley N 29733 - Ley de Protecci n de Datos Personales (la Ley ) y en el Decreto Supremo 003-2013/JUS - Reglamento de la Ley (el Reglamento ), doy mi consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequ voco, para que Rimac Seguros y Reaseguros (en adelante, RIMAC) realice el tratamiento de los datos personales que le proporcione de forma f sica o digital (los Datos Personales ), con la finalidad de ejecutar cualquier relaci n contractual que mantengo y/o mantendr con la misma, as como para fines estad sticos y/o anal ticos, y/o de comportamiento del cliente y/o para que eval en la calidad del producto o servicio brindado.

9 Declaro conocer mi derecho a revocar este consentimiento en cualquier para los fines se alados, que RIMAC pueda realizar un tratamiento por encargo a terceros de mis Datos Personales, pudiendo transferirlos a nivel nacional y/o internacional a las empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Econ mico al cual pertenece RIMAC, adem s de otras empresas cuyo listado completo se encuentra en la p gina web , sujet ndose a las mismas obligaciones y medidas de seguridad, t cnicas y legales. Declaro haber sido informado que conforme a la Ley y el Reglamento, mientras dure mi relaci n contractual con RIMAC y hasta por 10 a os de culminada la misma, mis Datos Personales se almacenar n en el banco de datos de Clientes de titularidad de RIMAC, con domicilio en Av. Paseo de la Rep blica 3505 Piso 11 San Isidro, Lima, estando adem s inscritos en el Registro Nacional de Protecci n de Datos Personales con la denominaci n Clientes con c digo RNPDP-PJP N 1637.

10 Declaro conocer mi derecho a solicitar el acceso a mis Datos Personales y conocer su tratamiento, as como a solicitar su actualizaci n, inclusi n, rectificaci n, cancelaci n y supresi n, pudiendo oponerme a su uso o USO Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES5/6divulgaci n, a trav s de cualquiera de las Plataformas de Atenci n de RIMAC. Teniendo a salvo adem s el ejercicio de la tutela de mis derechos ante la Autoridad Nacional de Protecci n de Datos Personales en v a de reclamaci n o al Poder Judicial para la acci n de h beas data. Comunicaciones ComercialesAutorizo a RIMAC a utilizar mis Datos Personales y que los mismos sean tratados por terceros, para que me sean ofrecidos beneficios, productos y servicios de RIMAC, a trav s de cualquier medio de comunicaci n. Declaro conocer que el no conceder esta autorizaci n no afectar la prestaci n del servicio AceptoOtorgo mi consentimiento para que mis P lizas de Seguro y las comunicaciones relacionadas a las mismas, puedan ser remitidas a la direcci n de correo electr nico que he consignado en el presente documento, y declaro conocer y aceptar las siguientes consideraciones para el env o de P liza Electr nica: a) )II) II)Incluyendo un link donde podr visualizar la P liza de Seguros en un documento adjunto en ndome a la parte privada de la web , donde deber crear un usuario y contrase a para el ingreso.