Decreto 178/2005, de 26 de julio, por el que se …

1 HISTORIA CL NICA: reglamento D178/2005. Decreto 178/2005, de 26 de julio, por el que se ciente al menos en el mbito de cada centro, por ser aprueba el reglamento que regula la historia instrumento clave de una atenci n sanitaria de ca- cl nica en los centros y establecimientos hospi- lidad. As , se unifica en la Comunidad Aut noma talarios y establece el contenido, conservaci n y de Canarias la documentaci n cl nica. A tal efec- expurgo de sus documentos ( 154, de to se incorporan como anexos al reglamento los ) modelos normalizados (2). Asimismo, mediante esta norma se establece la obligatoriedad de recoger un Conjunto M nimo La historia cl nica comprende el conjunto de los B sico de Datos al Alta Hospitalaria (CMBD) que documentos relativos a los procesos asistenciales de permita disponer de bases de datos hospitalarias cada paciente, con la identificaci n de los m dicos y normalizadas y uniformes, capaces de proporcio- los dem s profesionales que han intervenido en ellos, nar una informaci n cl nico-asistencial, demogr - con objeto de obtener la m xima integraci n posible fica y administrativa v lida, fiable y comparable, de de la documentaci n cl nica de cada paciente, al me- todos los hospitales integrados en el Sistema, que nos en el mbito de cada centro.

2 Faciliten la actividad y gesti n de los mismos, sir- Esta definici n de la historia cl nica se recoge viendo de apoyo al control de calidad asistencial y en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, b sica re- a la investigaci n cl nica y epidemiol gica. guladora de la autonom a del paciente y de dere- Por ltimo, el reglamento determina qu do- chos y obligaciones en materia de informaci n y cumentos deben conservarse permanentemente en documentaci n cl nica, cuya entrada en vigor se las Historias Cl nicas Hospitalarias y qu docu- produjo el 16 de mayo de 2003. Dicha norma mo- mentos pueden ser destruidos pasado un tiempo difica la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de determinado, a la vez que se garantiza que los pro- Sanidad, y crea un nuevo marco jur dico sanitario cesos de expurgo se lleven a cabo con todo tipo en este mbito.

3 De garant as, funciones que se ejercen a trav s de La citada Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de un nuevo rgano colegiado denominado Comisi n car cter b sico, regula de forma espec fica la histo- de Seguimiento, Valoraci n y Expurgo de docu- ria cl nica cuya regulaci n jur dica, a partir de ahora, mentaci n cl nica. se configura en torno a tres instrumentos: la Ley b - En su virtud, a propuesta conjunta del Con- sica estatal, el desarrollo reglamentario auton mico sejero de Presidencia y Justicia y de la Consejera y los protocolos pormenorizados en los hospitales. de Sanidad, visto el dictamen del Consejo Consul- Mediante el reglamento que se aprueba por tivo de Canarias y previa deliberaci n del Gobierno el presente Decreto se pretende el desarrollo de en su reuni n del d a 26 de julio de 2005, determinados aspectos contenidos en la citada nor- ma b sica, en ejercicio de las competencias de de- DISPONGO: sarrollo legislativo y ejecuci n que, en materia de sanidad, le corresponde a la Comunidad Aut noma Art culo nico.

4 Se aprueba el reglamento que de Canarias, tal y como se establece en el art culo regula la historia cl nica en los centros y estable- de la Ley Org nica 10/1982, de 10 de agos- cimientos hospitalarios y establece el contenido, to, por la que se aprueba el Estatuto de Autonom a conservaci n y expurgo de sus documentos, que de Canarias, modificada por la Ley Org nica se acompa a al presente Decreto . 4/1996, de 30 de diciembre (1). Adem s, urge la necesidad de abordar la nor- DISPOSICIONES ADICIONALES. malizaci n de los documentos que constituyen la historia cl nica para la implantaci n de una histo- Primera. Se modifica el apartado 2 del art - ria cl nica uniforme en todos los hospitales del culo 3 rganos de la Consejer a del Cap tulo II. Sistema Canario de la Salud, sean de titularidad del reglamento Org nico de la Consejer a de Sa- p blica o de titularidad privada, y nica por pa- nidad, aprobado por Decreto 5/2005, de 25 de ene- ro (3), a adiendo una letra g en el sentido si- guiente: g) La Comisi n de Seguimiento, Valoraci n (1) El Estatuto de Autonom a figura como LO10/1982.

5 Y Expurgo de documentaci n cl nica.. (2) Los anexos citados se encuentran publicados en el 154, de , p ginas 15088-15139. Segunda. Se a ade al Cap tulo III del Regla- (3) Derogado. V ase Decreto 5/2016, de 15 de febrero, por el mento Org nico de la Consejer a de Sanidad, apro- que se aprueba el reglamento de la Consejer a de Sanidad, bado por Decreto 5/2005, de 25 de enero, la D5/2016. Secci n 7 , con el siguiente contenido: 1. D178/2005 SANIDAD. Secci n 7 log as de la informaci n a los documentos y pro- La Comisi n de Seguimiento, Valoraci n y cedimientos inherentes a la historia cl nica. Expurgo de documentaci n cl nica. f) La propuesta a la Consejer a competente en Art culo 37. Naturaleza. materia de sanidad de la implantaci n de nuevos La Comisi n de Seguimiento, Valoraci n y documentos o la modificaci n de los ya existentes.

6 Expurgo de documentaci n cl nica es el rgano g) Cualesquiera otras que le puedan ser asig- colegiado encargado de la implantaci n de la his- nadas por la Consejer a competente en materia de toria cl nica unificada y del seguimiento de los do- sanidad. cumentos que integran la misma, planificando el Art culo 40. Funcionamiento. conjunto del proceso de conservaci n de la docu- La Comisi n de Seguimiento, Valoraci n y mentaci n contenida en las historias cl nicas hos- Expurgo de documentaci n cl nica celebrar co- pitalarias y garantizando que los procesos de ex- mo m nimo cuatro reuniones plenarias anuales, al purgo se lleven a cabo con todo tipo de garant as. objeto de evaluar y dise ar el desarrollo y cum- Art culo 38. Composici n. plimiento de sus objetivos. Para agilizar el desa- 1. La Comisi n estar integrada por: rrollo de sus funciones, la Comisi n crear los gru- a) Un representante de la Consejer a compe- pos de trabajo o subcomisiones que estime opor- tente en materia de sanidad.

7 Tunas.. b) Tres representantes del Servicio Canario de la Salud, siendo uno de ellos un inform tico y otro Tercera. A los efectos previstos en la norma- un representante de la Direcci n General compe- tiva reguladora de las indemnizaciones por raz n tente en materia de programas asistenciales. del servicio, la Comisi n de Seguimiento, Valora- c) Dos representantes de Hospitales integra- ci n y Expurgo de documentaci n cl nica regula- dos en el Servicio Canario de la Salud. da en el presente Decreto queda clasificada en la d) Dos representantes de Hospitales privados categor a cuarta. de Canarias. e) Un representante de la Consejer a compe- DISPOSICI N TRANSITORIA. tente en materia de patrimonio documental. f) Un letrado del Servicio Jur dico. nica. Los centros sanitarios disponen de un 2. Los miembros de la Comisi n especifica- a o a partir de la entrada en vigor de este Decreto dos en las letras a), b) y c) del apartado anterior para disponer las medidas t cnicas y organizati- ser n nombrados directamente por orden del titu- vas necesarias que permitan adaptar el tratamien- lar de la Consejer a competente en materia de sa- to de las Historias Cl nicas a las previsiones que se nidad, y el resto de los vocales a propuesta del or- contienen en el reglamento que se aprueba y ela- ganismo, centro o ente al que representen.

8 Borar e implantar los modelos normalizados de 3. El Presidente de la Comisi n ser el repre- historia cl nica que se adjuntan en los anexos 1 al sentante de la Direcci n General competente en 45 del referido reglamento (1). materia de programas asistenciales. 4. Actuar de Secretario de la Comisi n un DISPOSICIONES FINALES. funcionario adscrito a la Direcci n General com- petente en materia de programas asistenciales, que Primera. 1. Se faculta al titular del Departa- tendr voz pero no voto. mento competente en materia de sanidad para dic- Art culo 39. Funciones. tar cuantas disposiciones sean necesarias para la Son funciones de la Comisi n: aplicaci n y desarrollo del presente Decreto . a) La implantaci n de la historia cl nica unifi- 2. La modificaci n de los anexos del Regla- cada. mento que se aprueba se realizar mediante Orden b) El seguimiento y evaluaci n de los docu- departamental de la Consejer a competente en ma- mentos que integran la historia cl nica.

9 Teria de sanidad. c) El dise o y seguimiento del Programa de Actuaci n relativo a la conservaci n de los dife- Segunda. El presente Decreto entrar en vi- rentes documentos y de las garant as de su correcto gor el d a siguiente al de su publicaci n en el Bo- expurgo. let n Oficial de Canarias. d) La autorizaci n para la introducci n de nue- vos documentos especializados dirigidos a la asis- tencia o a estudios bien definidos en la historia cl - nica. (1) Los anexos citados se encuentran publicados en el e) La aplicaci n de los sistemas y las tecno- 154, de , p ginas 15088-15132. 2. HISTORIA CL NICA: reglamento D178/2005. reglamento QUE REGULA LA HISTORIA denado por episodios, integrado cada uno de ellos, CL NICA EN LOS CENTROS Y ESTABLECI- en su caso, por los siguientes bloques y documen- MIENTOS HOSPITALARIOS Y ESTABLECE tos b sicos: EL CONTENIDO, CONSERVACI N Y 1.

10 Hoja cl nico estad stica e informes de alta. EXPURGO DE SUS DOCUMENTOS. a) Autorizaci n de Ingreso. b) Hoja cl nico-estad stica. Art culo 1. Historia cl nica. c) Informe cl nico de alta. La historia cl nica es un instrumento destinado d) Alta voluntaria. fundamentalmente a garantizar una asistencia ade- e) Consentimientos informados. cuada al paciente. Comprende el conjunto de do- 2. Hoja m dica y de enfermer a de urgencias: cumentos relativos a los procesos asistenciales del informe de urgencia. paciente y cumple fines asistenciales, docentes, de 3. Documentaci n m dica que incluye los si- investigaci n cl nica y epidemiol gica, de gesti n guientes documentos: y planificaci n de recursos asistenciales, jur dico- a) Anamnesis y exploraci n f sica. legales y de calidad asistencial. b) Evoluci n. En cada uno de los centros, establecimientos y c) rdenes m dicas.