DEMANDE DE LICENCE Création Renouvellement …

1 Comit D partemental de Nom du groupement sportif N club 1 re famille obligatoire (1seul choix possible) 2 me famille optionnelle (1seul choix possible) Cat gorie Niveau d intervention Joueur - Comp tition - Loisir - Entreprise Senior ou U____ Niveau de pratique le plus lev (o bligatoire) : .. Technicien Technicien Non dipl m Dipl m F d ral Dipl m d Etat Territoires : (D partement R gion) Championnat de France Pro A Pro B Esp Pro A LFB Officiel Officiel Arbitre OTM Commissaire Observateur Statisticien Dirigeant Dirigeant Elu Accompagnateur Salari Pour tout licenci souhaitant voluer en tant que Joueur : obligation de cocher la case joueur en 1er choix de famille Cochez la case si vous ne souhaitez pas que vos donn es personnelles soient utilis es des fins commerciales / communiqu es des tiers.

2 Droit de rectification : loi informatique et libert (N 7817 du 06/01/78) : le licenci peut demander communication et rectification de toute information le concernant. Le droit d acc s et de rectification peut s exercer au si ge de la FFBB. INFORMATION ASSURANCES : (Cocher obligatoirement les cases correspondant vos choix) JE SOUSSIGN (E), le licenci ou son repr sentant l gal, NOM : .. PR NOM : .., Reconnais avoir re u le r sum des garanties (Contrat AIG ci-annex et consultable sur ), conform ment L141-4 du code des Assurances, et avoir pris connaissance des garanties Responsabilit Civile incluses automatiquement en prenant ma LICENCE ainsi que des garanties Individuelles compl mentaires propos es par AIG, et : souhaite souscrire l option A, au prix de 3,70 euros TTC.

3 Ou souhaite souscrire l option B, au prix de 9,50 euros TTC. ou souhaite souscrire l option C, au prix de 0,50 euros TTC, en compl ment de l option A, soit un total de 4,20 TTC (= A+). ou souhaite souscrire l option C, au prix de 0,50 euros TTC, en compl ment de l option B, soit un total de 10 TTC (= B+). ou ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles compl mentaires propos es (= N) Reconnais par ailleurs avoir re u l information de mes possibilit s et de mon int r t souscrire ces garanties pour les ventuels dommages corporels que je peux subir du fait de la pratique du Basket-ball Signature de l Assureur Fait _____ le ____/____/_____ Signature de l Adh rent ou de son repr sentant l gal).

4 Lu et approuv En cas de D c s de l Assur , le b n ficiaire est, sauf stipulation contraire adress e par l ASSUR ou le Souscripteur au moyen d une disposition crite et sign e, le conjoint survivant de l Assur , non s par de corps, ni divorc , d faut les enfants l gitimes reconnus ou adoptifs de l Assur , d faut les ayants droit l gaux, concubins ou pacs s. Si l Assur est mineur, les b n ficiaires sont les ayants droit l gaux. Pour toutes les autres garanties le b n ficiaire est l Assur lui-m me. SEULES LES DEMANDES D ADH SIONS DUMENT COMPL T ES, DAT ES, SIGN ES ET ACCOMPAGN ES DU R GLEMENT CORRESPONDANT SERONT PRISES EN COMPTE PAR L ASSUREUR DEMANDE DE LICENCE Cr ation Renouvellement Mutation N de LICENCE (si d j licenci ) NOM* Nom de jeune fille Pr nom Date de naissance Sexe : F M Nationalit Taille Adresse Code postal Ville T l phone fixe T l phone portable Je certifie sur l honneur, l exactitude des renseignements ci-dessus.

5 Date Signature obligatoire du licenci Tampon et signature ou de son repr sentant l gal : du Pr sident du club : * Ou nom d usage Certificat annuel de non-contre indication la pratique du Basketball en comp tition Je soussign , Docteur .. certifie avoir examin M / Mme / Melle .. et n avoir pas constat la date de ce jour des signes apparents contre-indiquant la pratique du Basket-ball en comp tition. A .. Le ____ /___ /_____ Signature du M decin : Cachet : _____ Surclassement (ne n cessitant pas un imprim sp cifique) Mr / Mme / Melle : .. peut pratiquer le Basketball dans la cat gorie imm diatement sup rieure dans le respect de la r glementation en vigueur au sein de la FFBB.

6 A .. Le ____ /___ /_____ Signature du M decin : Cachet : Cadre r serv la Commission de Qualifications comp tente : Qualifi le : ..Type de LICENCE attribu e : .. Photo RESUME DE GARANTIES AU CONTRAT D'ASSURANCES N FEDERATION FRANCAISE DE BASKETBALL La FEDERATION FRANCAISE DE BASKETBALL a souscrit aupr s de l Assureur AIG EUROPE LIMITED un contrat d assurances Individuelle Accident - Responsabilit Civile n des tin aux cat gories de personnes d finies ci-apr s. Ce contrat est souscrit dans le cadre de la loi de 84 et des d crets de MARS 1991, MARS 1993, JUIN et JUILLET 2000 en ce qui concerne la partie Assurances Individuelle Accident et Responsabilit Civile.

7 LA PRESENTE NOTICE D INFORMATION VOUS EST REMISE CONFORMEMENT AUX DISPOSITIONS DE L ART 141-4 DU CODE DES ASSURANCES MAIS NE CONSTITUE QU UN RESUME DES GARANTIES. EN CAS DE LITIGE, SEUL LE CONTRAT INTEGRAL FERA FOI. Un exemplaire complet des conditions g n rales du contrat groupe est votre disposition aupr s de la F d ration, des ligues r gionales et des comit s d partementaux. Tous les termes qui apparaissent avec la premi re lettre en majuscule sont d finis au chapitre 1 du pr sent contrat. CHAPITRE 1. QUELQUES DEFINITIONS Accident Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l'Assur provenant de l'action soudaine d'une cause ext rieure dont l'Assur est victime apr s la date d'effet du contrat.

8 Assisteur La Compagnie d assistance mandat e par l Assureur. Assur s - Pour la garantie Responsabilit Civile, D fense P nale et Recours (cat gorie 1) Assur Personne Morale : La F d ration Fran aise de BasketBall. Les Ligues R gionales, Comit s D partementaux de la France m tropolitaine (Corse compris) et DOM-TOM, Mayotte, W allis et Futuna, Saint Pierre et Miquelon, les Zones (Zone Nord, Zone Ouest, Zone Centre, Zone Est, Zone Sud Ouest, Zone Sud-Est, Zone GUYMARGUA, Zone Oc an Indien, Zone Oc an Pacifique). Les clubs affili s la F d ration contractante. La Ligue Nationale, La Ligue F minine de Basket, l ACKMPB, le Mus e du Basket, les Associations Agr es (LNB, AFEB, UNAB, SNC ) ou constitu es dans le cadre de l organisation de comp titions internationales ou soci t s constitu es dans ce cadre et d tenues majoritairement par elle.

9 Les comit s d entreprise fonctionnant au sein de la ou des associations ci-dessus, leurs membres ainsi que les personnes vis es l article R 432 du Code du Travail dans la limite des attributions qui leur ont t l galement d l gu es par le ou lesdits comit s, tant pr cis que par comit s d entreprise il faut entendre galement les comit s centraux d tablissement, interentreprises, les comit s de groupe, dans la limite des attributions qui leur sont l galement d volues. Les organismes financiers (tels que soci t s de cr dit-bail, ) mais uniquement dans le cadre des contrats de financement sign s par ces organismes. Assur Personne Physique : - Les membres licenci s et les adh rents des personnes morales assur es - Les membres des quipes de Franc e - Les pr pos s salari s ou b n voles des personnes morales assur es - Les titulaires d une LICENCE en cours de validit ou d tablissement ou d une garantie temporaire - Les dirigeants statutaires de la FFBB, de s es comit s r gionaux et d partementaux, des groupements sportifs, Clubs et Associations affili s la FFBB.

10 - Les athl tes et dirigeants trangers pr sents sur le territoire fran ais l invitation d une instance dirigeante de la FFBB ou bien pour un stage ou une comp tition. Assur s Additionnels : - Le personnel de l Etat : L Assur d clare que dans le cadre des activit s d finies dans le contrat il peut faire appel au concours du personnel de l Etat. Dans ce cas, sera garantie la responsabilit pouvant incomber l Assur du fait : - De Dommages corporels, mat riels et dommages immat riels cons cutifs caus s autrui par le mat riel mis la disposition de l Assur , - De dommages caus s soit aux uniformes ou tenues port s par ce personnel et/ou aux mat riels utilis s par eux ( l exclusion des v hicules et engins motoris s et dommages survenus au cours d op ration de maintien de l ordre notamment l occasion de mouvements populaires) - Pour les garanties Individuelle Accident (cat gorie 2 personne physique)