DOCUMENT RELATIF AU BENEFICIAIRE ... - greffe-tc-lyon.fr

1 DBE-S-1 (version du 17/11/2017) 1 Aucun des moyens d finis aux a) ou b) du 2) n a permis d identifier un b n ficiaire effectif. En cons quence, le ou les b n ficiaires effectifs sont la ou les personnes physiques qui occupent directement ou indirectement (par l'interm diaire d'une personne morale) la position de repr sentant l gal de la soci t d clarante. DOCUMENT RELATIF AU BENEFICIAIRE EFFECTIF D UNE SOCIETE (L. 561-46, R. 561-55 et suivants du code mon taire et financier) I. INFORMATIONS RELATIVES A LA SOCIETE DECLARANTE D nomination sociale : N unique d identification (SIREN) : Immatriculation au RCS du greffe de : Forme juridique : Adresse du si ge social : Code postal Commune Pays II. INFORMATIONS SUR LE BENEFICIAIRE EFFECTIF DE LA SOCIETE 1) Informations sur l identit du b n ficiaire effectif : Civilit : Madame Monsieur Nom de naissance : Nom d usage : Pseudonyme : Pr nom principal : Autres pr noms : N (e) le : : D partement / Pays : Nationalit : Adresse du domicile : Code postal Commune Pays 2) Informations sur les modalit s du contr le exerc par le b n ficiaire effectif sur la soci t (R.

2 561-1 du code mon taire et financier) : a) D tention : directe et/ou indirecte* de plus de 25% du capital. Pr cisez le pourcentage total : % directe et/ou indirecte* de plus de 25% des droits de vote. Pr cisez le pourcentage total : % *En cas de d tention indirecte, pr cisez les modalit s (chaine(s) de personnes morales, ) sur le feuillet DBE-S-bis (au III 1) joindre au pr sent DOCUMENT . b) Exercice, par tout autre moyen {autre que le a)}, d un pouvoir de contr le sur les organes de gestion, d administration ou de direction de la soci t ou sur l assembl e g n rale de ses associ s ou actionnaires. ** **Pr cisez les modalit s de ce contr le (pacte d actionnaires ou d associ s, groupe ) sur le feuillet DBE-S-bis (au III 2) joindre au pr sent DOCUMENT . Ou, d faut {uniquement si aucune personne physique ne remplit les conditions des cas a) et b)} : c) Repr sentant l gal 1 3) Date laquelle la personne est devenue b n ficiaire effectif de la soci t : III.

3 AUTRES INFORMATIONS Il n existe pas de b n ficiaire effectif autre que celui mentionn dans ce DOCUMENT . Ou Il est joint ce DOCUMENT (nombre) DOCUMENT (s) annexe(s), (DBE-S-2), soit autant de documents annexes (DBE-S-2) que de b n ficiaires effectifs suppl mentaires, dont le contenu est approuv par ma signature ci-apr s. Fait , le Nom, pr nom du repr sentant l gal : Signature : ATTENTION : Le fait de ne pas d poser au greffe ou de d poser, de mani re inexacte ou incompl te le DOCUMENT RELATIF au b n ficiaire effectif constitue un d lit p nal (article L. 561-49 du code mon taire et financier).