Documentos Científicos - SBP

1 Documentos Cient ficos Departamentos Cient ficos Sociedade Brasileira de Pediatria Documentos Cient ficos Departamentos Cient ficos Sociedade Brasileira de Pediatria Documentos Cient ficos Departamentos Cient ficos Sociedade Brasileira de Pediatria Outubro 2014 Defici ncia de vitamina D em crian as e adolescentes Departamento de Nutrologia - Sociedade Brasileira de Pediatria Gest o 2013-2015 Presidente: Roseli Oselka Saccardo Sarni (SP) Secret ria: Maria Arlete Meil Schimith Escriv o (SP) Conselho Cient fico Christiane Araujo Chaves Leite (CE) Elza Daniel de Melo (RS) Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira (SP) Jocemara Gurmini (PR) Virg nia Resende Silva Weffort (MG) 1. Introdu o A vitamina D n o uma vitamina no sentido estrito, mas, sim, um pr -horm nio (secosteroide). H duas formas dispon veis com diferen as estruturais: a vitamina D2 (ergocalciferol), que tem uma dupla liga o entre os carbonos 22 e 23 e um grupo metil no carbono 24, e a vitamina D3 (colecalciferol), que apresenta uma liga o simples entre os carbonos 22 e 23 e n o possui grupo metil no carbono 24 1.

2 A vitamina D2 derivada de plantas e fungos. A vitamina D3 sintetizada por animais ( peixes, aves e vertebrados) e na pele humana a partir do 7 dehidrocolesterol (7-DHC), por a o dos raios ultravioleta (UVB), a um comprimento de onda de 300+5nm, pela exposi o ao sol. Est presente na natureza, como na gordura de peixes marinhos. Com a exposi o adicional aos raios UVB, a pr - vitamina D3 tamb m pode ser enzimaticamente convertida em produtos inativos (lumisterol e taquisterol), o que regula a produ o de vitamina D3, prevenindo a intoxica o a partir da exposi o solar prolongada 2,3. Quantidades inferiores a 10% s o provenientes de fontes diet ticas. A vitamina D absorvida no intestino delgado, na depend ncia da presen a de gordura na dieta, e excretada predominantemente pela bile. No f gado ocorre a primeira hidroxila o, com a participa o da enzima 25-hidroxilase, para formar a 25-hidroxivitamina D (25-OH-D), principal forma circulante da vitamina D.

3 A seguir, transportada para o rim e sofre nova hidroxila o, por a o da enzima 1 -hidroxilase, gerando a forma biologicamente ativa do horm nio 1,25 dihidroxivitamina D (1,25-OH2-D) - calcitriol. O 1,25-OH2-D aumenta as concentra es s ricas de c lcio e f sforo por estimular a absor o destes minerais no intestino delgado, por mobilizar c lcio do osso e pela reabsor o de c lcio nos t bulos renais distais. O aumento nas concentra es de c lcio e vitamina D levam a uma redu o na produ o do paratorm nio (PTH) 4. Recentes evid ncias sugerem que a vitamina D pode ter a es, al m da manuten o da sa de ssea e da regula o do metabolismo do c lcio e f sforo, tais como a modula o do risco de doen as card acas, neoplasias, esclerose m ltipla, obesidade, asma e diabetes tipo 1. No entanto, o Institute of Medicine considera Documentos Cient ficos Departamentos Cient ficos Sociedade Brasileira de Pediatria tais evid ncias ainda inconclusivas e que a verdadeira rela o causa-efeito ainda precisa ser comprovada, especialmente na faixa et ria pedi trica 5.

4 Poucos alimentos cont m vitamina D, entre eles, leo de f gado de peixe, peixes como sardinha, salm o e atum, gema de ovo e f gado. 2. Avalia o do estado nutricional relativo vitamina D O melhor indicador do estado nutricional relativo vitamina D a concentra o s rica de 25-OH-D, a qual reflete a absor o a partir da dieta e do uso de suplementos e a s ntese pela pele. Pode haver varia o nas concentra es s ricas na depend ncia do m todo empregado 6. A concentra o varia conforme a pigmenta o da pele, a regi o geogr fica (latitude e altitude), as esta es do ano, o uso de roupas e de protetor solar, a polui o e as fontes alimentares. Outros exames potencialmente teis incluem as concentra es s ricas de c lcio, f sforo e fosfatase alcalina. A Academia Americana de Pediatria, o Institute of Medicine e a Sociedade Brasileira de Pediatria consideram defici ncia quando as concentra es de 25-OH-D est o abaixo de 50 nmol/L (20 ng/mL), independentemente do m todo laboratorial empregado1,5.

5 O 1,25-OH2-D, forma ativa, n o indicado para avalia o do estado nutricional relativo vitamina D, tendo em vista sua meia-vida curta e o fato de n o ser regulado pela ingest o desta vitamina , mas, sim, por outros fatores como o paratorm nio (PTH) 6. Assim, as concentra es de 1,25-OH2-D podem ser normais ou mesmo elevadas na defici ncia de vitamina D, devido a um hiperparatireoidismo secund rio. As manifesta es cl nicas da defici ncia de vitamina D s o relacionadas ao metabolismo do c lcio e podem demorar meses para aparecer na depend ncia da velocidade de crescimento da crian a, do grau de defici ncia desta vitamina e do conte do de c lcio na dieta. Hipocalcemia, hipofosfatemia, tetania, osteomalacia e raquitismo s o os achados mais comuns. O diagn stico de raquitismo feito com base na anamnese e nas manifesta es cl nicas, tais como, comprometimento do crescimento ponderoestatural, atraso no desenvolvimento motor, palidez, irritabilidade, sudorese, cr nio tabes, fronte ol mpica, atraso no fechamento das fontanelas, irregularidades na erup o dent ria, alargamento das jun es condrocostais (ros rio raqu tico), cintura diafragm tica (sulco de Harrison), deformidades tor cicas, alargamento epifis rio (principalmente punho e tornozelo), encurvamento da di fise (Ex.)

6 Genu varum), fraturas (principalmente galho verde), e confirmado por m todos bioqu micos e de imagem (radiol gicos). A defici ncia de vitamina D com apresenta o cl nica de convuls es ou tetania, por hipocalcemia, mais frequente em lactentes e adolescentes, em per odos de crescimento acelerado. O PTH geralmente elevado no raquitismo associado defici ncia de vitamina D 1. S o considerados grupos de risco para defici ncia: crian as amamentadas ao seio sem suplementa o/exposi o solar adequada, com pele escura, limitada exposi o ao sol e necessidade de rigorosa fotoprote o, com m -absor o de gorduras, insufici ncia renal e s ndrome nefr tica ou em uso de drogas como rifampicina, isoniazida e anticonvulsivantes (fenito na e fenobarbital). Na obesidade ocorre sequestro de parte da vitamina D no tecido adiposo, no entanto, ainda n o claro se esta redistribui o tem impacto na mineraliza o ssea 4.

7 Apenas nesses grupos de risco e nos casos suspeitos de defici ncia h necessidade de avaliar as concentra es s ricas de 25-OH-D, n o devendo o exame ser inclu do de forma indiscriminada na rotina de aten o crian a. A tabela 1 mostra as altera es bioqu micas dos diferentes est gios da defici ncia de vitamina D. Tabela 1. Altera es bioqu micas nos diferentes est gios da defici ncia de vitamina D Defici ncia de vitamina D C lcio plasm tico F sforo plasm tico Fosfatase alcalina PTH 25-OH-D 1,25-OH2D Altera es radiol gicas Leve normal ou normal ou normal Osteopenia Moderada normal ou Altera es raqu ticas moderadas Documentos Cient ficos Departamentos Cient ficos Sociedade Brasileira de Pediatria Grave normal, ou Altera es raqu ticas graves (diminu do), (aumentado) Fonte: Adaptado de Misra et al.

8 , 2008. 3. Preven o Em 2011, o Institute of Medicine aumentou a recomenda o de vitamina D, estabelecendo um valor de refer ncia (adequate intake) de 400 UI/dia at um ano de idade e de 600 UI/dia (RDA) para crian as de 1 a 18 anos de idade. A concentra o de vitamina D no leite materno de aproximadamente 22 UI/litro e nas f rmulas infantis de cerca 10 mg/L (400 UI/litro). O DC de Nutrologia da SBP recomenda a suplementa o profil tica de 400 UI/dia a partir da primeira semana de vida at os 12 meses, e de 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses, inclusive para as crian as em aleitamento materno exclusivo, independentemente da regi o do pa s. Para os rec m-nascidos pr -termo, a suplementa o oral de vitamina D (400 UI/dia) deve ser iniciada quando o peso for superior a 1500 g e houver toler ncia plena nutri o enteral 7. Nos grupos de risco, descritos no t pico avalia o do estado nutricional relativo vitamina D, recomenda-se a dose m nima di ria de 600 UI, monitorando as concentra es s ricas de 25-OH-D, sempre que poss vel, e, se necess rio, reajustando a dose.

9 Em rela o dura o da exposi o ao sol, em 1985, Specker et al relataram que 30 minutos de exposi o solar semanal (ou 6 a 8 minutos por dia, tr s vezes por semana) para lactentes apenas com fraldas, no primeiro ano de vida, ou de 2 horas semanais (17 minutos por dia) em lactentes com vestimentas (apenas face e m os expostas), sem chap u, assegurariam concentra es de vitamina D > 27,5 nmol/L (11 ng/mL) em Cincinati, Ohio 8. A Sociedade Brasileira de Pediatria adota essa preconiza o, tendo em vista a inexist ncia de estudos em nosso meio. Crian as e adolescentes devem ser estimulados pr tica de atividades ao ar livre e ao consumo regular de alimentos fonte de vitamina D. Com respeito ao hor rio de exposi o ao sol, cabe salientar que, antes das 10 e ap s as 15 horas, o ngulo de incid ncia mais obl quo, semelhante ao que ocorre no inverno, e, por isso, pouca vitamina D3 sintetizada pela pele.

10 Por outro lado, a exposi o ao sol no per odo das 10 s 15 horas pode ser associada ao aumento no risco de c ncer de pele. Em vista disso, a suplementa o de vitamina D altamente recomend vel 9. Tecnicamente, filtros solares n o impedem completamente a produ o cut nea de vitamina D. O n mero do fator de prote o solar (FPS) permite estimar a fra o de raios UVB que penetra a pele (1/FPS). Por exemplo, um filtro solar com FPS 30 permite que 1/30 ou 3,3% dos raios UV perpassem a pele. Por outro lado, os filtros solares raramente s o aplicados nos n veis testados de prote o, 2 mg/cm2, sendo comumente empregados na concentra o de 0,5 mg/cm2. Um filtro solar com FPS 16 reduzido para FPS 2 na concentra o de 0,5 mg/cm2. Norval et al. conclu ram que o uso de filtros solares pode, sim, reduzir significantemente a produ o de vitamina D sob condi es de estrita fotoprote o (> 2 mg/cm2), mas o uso habitual n o resulta em insufici ncia de vitamina D, especialmente devido aplica o inadequada (inferior a 2 mg/cm2) praticada pela maior parte dos indiv duos10,11.