DOSSIER ADMISSION EHPAD - CH Montauban

1 NOM DU RESIDENT : . Pr nom : . DOSSIER ADMISSION EHPAD . A L'INSCRIPTION. 1er partie : DOSSIER administratif 2e partie : DOSSIER m dical NOM DU RESIDENT : .. Pr nom : . DOSSIER ADMISSION EHPAD . 1ER PARTIE. A l'inscription Cadre r serv l'administration EHPAD Cours Foucault EHPAD USHPA Unit de Soins de Longue Dur e 50 rue Corps Franc Pommies 100, rue L on Cladel 100, rue L on Cladel 82000 Montauban 82000 Montauban 82000 Montauban . T l : 05 63 92 87 34 T l : 05 63 92 81 33 T l : 05 63 92 81 33. Fax : 05 63 92 87 38 Fax : 05 63 92 81 34 Fax : 05 63 92 81 34. Mail : Mail : Mail : Date de retour du DOSSIER : Signature du directeur : CONSTITUTION DU DOSSIER ADMINISTRATIF.

2 Documents d' information joints Grille des tarifs (fiche jointe). Trousseau recommand (fiche jointe). Liste des EHPAD du d partement Pi ces joindre et fournir Fiche administrative (fiche jointe). Carte nationale d'identit (recto/verso). Copie du livret de famille et/ou extrait d'Acte de naissance Copie carte d'ancien combattant Copie attestation carte vitale Copie de la carte mutuelle Attestation responsabilit civile Copie du jugement (si protection juridique). Copie d'avis d'imposition ou de non imposition Copie derni re d claration de revenus Attestation(s) annuelle(s) de la (ou des) retraite(s) per ue(s) de la m me ann e Notification de l'Allocation Personnalis e d'Autonomie (APA).

3 Relev d'identit bancaire 2 photographies d'identit . PRIX DE JOURNEE HEBERGEMENT ET DEPENDANCE. EHPAD du Cours Foucault ( Montauban ). A COMPTER DU 1er JANVIER 2011. LES TARIFS APPLICABLES SONT : GIR 1/2 3/4 5/6. H BERGEMENT (1) 46,48 46,48 46,48. D PENDANCE (2) 20,02 12,71 5,39. TOTAL (1)+(2) 66,5 59,19 51,87. MONTANT POUR 31 JOURS 2 061,5 1 834,89 1 607,97. APA d duite pour 31 jours(3). - 453,53 - 226,92 0,00. (si DOSSIER constitu au Conseil G n ral). TOTAL A PAYER (1)+(2)-(3) 1 607,97 1 607,97 1 607,97. - 60 ANS : 60,57 / jour (soit 1 877,67 pour 31 jours).. IMPORTANT : DOSSIER APA constituer aupr s de la du d partement de la derni re r sidence de la personne g e PRIX DE JOURNEE HEBERGEMENT ET DEPENDANCE.

4 EHPAD de l'USHPA ( Montauban ). A COMPTER DU 1er JANVIER 2011. LES TARIFS APPLICABLES SONT : + 60 ANS : GIR 1/2 3/4 5/6. H BERGEMENT (1) 56,21 56,21 56,21. D PENDANCE (2) 20,12 12,77 5,42. TOTAL (1)+(2) 76,33 68,98 61,63. MONTANT POUR 31 JOURS 2 366,23 2 138,38 1 910,53. APA d duite pour 31 jours (3). - 455,70 - 227,85 0,00. (si DOSSIER constitu au Conseil G n ral). TOTAL A PAYER (1) + (2) - (3) 1 910,53 1 910,53 1 910,53.. - 60 ANS : 74,23 / jour (soit 2 301,13 pour 31 jours). IMPORTANT : DOSSIER APA constituer aupr s de la du d partement de la derni re r sidence de la personne g e PRIX DE JOURNEE HEBERGEMENT ET DEPENDANCE. Unit de Soins de Longue Dur e : ( Montauban ).

5 A COMPTER DU 1er JANVIER 2011. LES TARIFS APPLICABLES SONT : + 60 ANS : GIR 1/2 3/4 5/6. H bergement (1) 58,71 58,71 58,71. D pendance (2) 28,14 17,87 7,58. TOTAL (1) + (2) 86,85 76,58 66,29. TOTAL POUR 31 JOURS 2 692,35 2 373,98 2 054,99. APA d duite pour 31 jours (3). (si DOSSIER constitu au Conseil G n ral) - 637,36 - 318,99 0,00. TOTAL A PAYER (1) + (2) - (3) 2 054,99 2 054,99 2 054,99.. - 60 ANS : 85,48 / jour (soit 2 649,88 pour 31 jours). IMPORTANT : DOSSIER APA constituer aupr s de la du d partement de la derni re r sidence de la personne g e TROUSSEAU RECOMMANDE. Affaires de toilette : ( renouveler r guli rement). - Trousse de toilette - Shampoing - St radent si dentier - Eau de toilette.

6 - Peigne brosse - Produits pour la douche savon liquide - Petite glace - Gobelet - Brosse dents dentifrice, - Mouchoirs jetables - Mousse raser - Rasoirs jetables ou lectrique V tements : FEMMES HOMMES. 6 chemises de nuits amples 6 pyjamas 6 combinaisons selon les habitudes 6 maillots de corps ou tee-shirts en coton 8 culottes 8 slips 2 robes de chambre 2 robes de chambre 5 robes ou jupes ou pantalon selon habitude 5 pantalons ou jogging 6 Tricots de peau en coton 5 chemises ou polos 7 Chaussettes ou bas 7 Chaussettes 2 paires de chaussures ou pantoufles ( viter mules 2 paires de chaussures ou pantoufles ( viter ou claquettes) mules ou claquettes).

7 3 gilets 3 gilets 1 Manteau ou veste en fonction des saisons 1 Manteau ou veste en fonction des saisons 2 Chapeaux et bonnets et gants 2 Casquette et gants il est n cessaire de disposer de linge de rechange en quantit suffisante DOSSIER commun aux tablissements ci-apr s EHPAD LES CORDELIERS T l : 10 rue Despeyrous Fax : 82500 BEAUMONT DE LOMAGNE Mail : EHPAD DAUDIGNON T l : 10 Rue Henry Dunant Fax : 82500 BEAUMONT DE LOMAGNE Mail : EHPAD LES JARDINS D'EMILIE T l : 5 Rue du Parc - BP 39 Fax : 82300 CAUSSADE Mail : MAISON DE RETRAITE SAINTE SOPHIE T l : 661 Rue du P zoulat Fax : 82170 GRISOLLES Mail : T l : EHPAD LES CAUSERIES. Fax : 82250 LAGUEPIE.

8 Mail : EHPAD de LAUZERTE T l : Rue de la Gendarmerie Fax : 82110 LAUZERTE Mail : EHPAD du Centre Hospitalier Intercommunal T l : Castelsarrasin Moissac - Site de Moissac Fax : 2 rue Antoine Bourdelle Mail : 82200 MOISSAC. EHPAD du Centre Hospitalier Intercommunal T l : Castelsarrasin Moissac - Site de Castel Fax : 72 rue de la Mouline Mail : 82100 CASTELSARRASIN. EHPAD du Centre Hospitalier de Montauban Site T l : Cours Foucault Fax : 50, rue Corps Franc Pommies Mail : 82000 Montauban . EHPAD du Centre Hospitalier de Montauban site T l : USHPA. Fax : 100, rue L on Cladel - BP 765. Mail : 82013 Montauban CEDEX. USLD du Centre Hospitalier de Montauban T l : 100, rue L on Cladel - BP 765 Fax : 82013 Montauban CEDEX Mail : EHPAD LE PARC T l : 1 Rue des Ecoles Fax : 82700 MONTECH Mail : EHPAD L'Ostal de Gar na T l : 22, Place de La Mairie Fax : 82700 ESCATALENS Mail : EHPAD du Centre Hospitalier de N grepelisse T l : 24, rue de Turenne Fax : 82800 NEGREPELISSE Mail : EHPAD L'abbaye T l : 21 bld des Thermes Fax : 82140 SAINT ANTONIN NOBLE VAL Mail : Centre Hospitalier des 2 rives T l : 52 Boulevard Victor Guilhem Fax : 82400 VALENCE D'AGEN Mail : EHPAD SAINT JACQUES T l : N DOSSIER : 69 rue Cl mence Isaure Fax : 82600 VERDUN SUR GARONNE Mail.

9 FICHE ADMINISTRATIVE. EHPAD demand : .. ETAT CIVIL DU RESIDENT : Nom : Nom de jeune fille : Pr nom : H : F : . Date de naissance : ../ ./ Lieu de naissance : D partement : . Adresse actuelle : .. Code postal : ..Ville : ..D partement : . Profession ant rieure : . Situation familiale : Mari ( ) Veuf(e) C libataire Divorc Pacs . Vit avec : Le conjoint Ses enfants Seul Autre . Conjoint : Nom : . Vivant D c d Date : / / . Filiation : Nom du p re : . Nom de la m re : . Nombre d'enfants : Nombre de petits enfants : .. Lieu d'hospitalisation ou d'h bergement (si la personne l'est actuellement) : .. T l. : / / / / . PARTIE ADMINISTRATIVE DU RESIDENT : N de SS : ddddddddddddddd Nom de caisse.

10 ALD Invalidit ( > 20%). Nom de la mutuelle : N Adh rent : .. Protection juridique : OUI NON EN COURS . Si oui, quelle mesure de protection ? Sauvegarde de justice Mandataire judiciaire Curatelle Tutelle . Nom et adresse de la personne exer ant la mesure : ..T l. : / / / / . L'int ress b n ficie t-il d j de : - L'allocation au logement : OUI NON EN COURS CAF MSA . - L'APA : OUI NON EN COURS D partement : GIR : . - L'int ress sollicitera t'il le b n fice de l'Aide Sociale : OUI NON . M decin traitant : Nom : . Pr nom : .T l : / / / / . Caisse retraite : Nom des caisses de retraite Montants mensuels / annuels TOTAL. Facturation adresser : Nom : Nom de jeune fille : Pr nom : H : F.