DOSSIER DE CANDIDATURE A L’ENTREE EN ... - lpiff.fr

1 DOSSIER DE CANDIDATURE A L ENTREE EN FORMATION BREVET DE MONITEUR DE FOOTBALL Titre finalit professionnelle de niveau IV inscrit au RNCP - code NSF 335 (arr t du 10 ao t 2012 publi au Journal officiel du 22 ao t 2012) Institut R gional de Formation du Football (IR2F) Ligue Paris Ile-de-France de Football D claration d activit enregistr e sous le num ro 11753285075 Siret : 302 981 2 79 00011 - NAF : NOM : .. PRENOM : .. Num ro de t l phone : .. Num ro de licence : .. Photo DOSSIER COMPLET A RETOURNER AVANT VENDREDI 1er JUIN 2018 : Ligue de Paris Ile-de-France de Football, 5 Place de Valois 75001 Paris En pr cisant Institut R gional de Formation de Football (IR2F) SAISON 2018/2019 2 DOSSIER de CANDIDATURE BMF 2018-2019 Avant d entamer l criture du DOSSIER , merci de lire attentivement les informations suivantes relatives la constitution de votre DOSSIER .

2 Ces documents sont imp ratifs au traitement de votre CANDIDATURE . Tout DOSSIER incomplet sera rejet . Pour un DOSSIER clairement constitu : 1. Je compl te le DOSSIER de CANDIDATURE le plus lisiblement possible. 2. La preuve de la d tention d une licence pour la saison en cours, travers : - La production de l attestation de licence re ue par courrier lectronique ou extraite de mon espace FFF - La preuve de l octroi de la licence issue de l application Footclubs 3. Je fournis une photocopie recto-verso d une pi ce d identit valide (passeport ou carte d identit ). 4. Je colle 1 photographie d identit sur la premi re page du DOSSIER .

3 5. Je fournis l ensemble des copies des dipl mes d ducateur et attestations (Certificats F d raux de ). 6. Je fournis une copie du PSC1, celle-ci doit tre obligatoirement jointe au DOSSIER de CANDIDATURE . 7. Je compl te et je signe l attestation d honorabilit de la page 11 (article L212-9 du code du sport). 8. Pour les ressortissants trangers, fournir la copie d un titre de s jour en cours de validit et, le cas ch ant, d un titre de s jour les autorisant travailler en France dans l hypoth se o ils seraient salari s 9. Non contre-indication m dicale - Pour les licenci s ducateur ou joueur , la preuve de la licence suffit, - Pour les licenci s dirigeant Je fais compl ter par mon m decin un certificat m dical de non contre-indication la pratique et l encadrement du football (cf.)

4 Annexe 1 faire remplir). 10. Ch ques l ordre de la Ligue de Paris IDF de Football, remettre d s le d p t de CANDIDATURE : 1 ch que de 100 encaiss avant l entr e en formation (ind pendamment des r sultats obtenus au test de s lection, le cas ch ant) celui-ci couvre les frais d inscription et les frais li s l Institut de Formation du Football ; 11. Responsabilit civile : L Organisme de Formation d clare avoir souscrit aupr s d une compagnie d assurance notoirement solvable et repr sent e en France une police d assurance garantissant les cons quences p cuniaires de sa responsabilit civile pour les dommages corporels, mat riels et immat riels caus s aux tiers et d coulant de ses activit s et de celles de ses pr pos s.

5 Pendant la dur e de la formation, le stagiaire doit tre assur en responsabilit civile pour les dommages corporels, mat riels et immat riels caus s aux tiers, par cons quent il convient de joindre la copie de votre licence FFF de la saison en cours, ou en l absence de licence FFF, joindre la copie de l attestation d assurance en responsabilit civile vie priv e en cours de validit ( se procurer aupr s de votre compagnie d assurance habitation ou voiture). Accidents corporels : il est recommand aux stagiaires, notamment pour les formations n cessitant une pratique sportive, de souscrire un contrat d assurance de personnes couvrant les dommages corporels (d c s, invalidit permanente et frais m dicaux), pendant le temps de la formation.

6 CONSTITUTION DU DOSSIER 3 DOSSIER de CANDIDATURE BMF 2018-2019 Vous devez compl ter l ensemble des informations personnelles demand es en fournissant la copie d une pi ce d identit et la copie de la licence ( ducateur, joueur ou dirigeant) pour justifier vos informations. Madame Monsieur Nom : .. Pr nom : .. Date de naissance : .. Lieu de naissance : .. Adresse : .. Code Postal : .. Ville : .. Nom du Club : .. N Affiliation Club : .. Licenci (e) : OUI NON La licence est obligatoire l entr e en formation Num ro de licence : .. T l phone.

7 E-mail (En majuscule) : .. Les copies des certificats doivent tre jointes au pr sent DOSSIER de CANDIDATURE . Le PSC1 est obligatoire l entr e en formation, la copie de l attestation doit tre jointe au pr sent DOSSIER . Anciens dipl mes Initiateur 1 : OUI NON Si oui, merci de fournir la copie Initiateur 2 : OUI NON Si oui, merci de fournir la copie Animateur S nior : OUI NON Si oui, merci de fournir la copie Nouveaux dipl mes (Certificats F d raux de Football) *CFF1 : Module U9 Module U11 Certification .. *CFF2 : Module U13 Module U15 Certification .. *CFF3 : Module U17/U19 Module S niors Certification.

8 *CFF4 : Proj. Sportif & Educ Proj. Associatif Certification .. * Fournir la copie du dipl me Fournir les attestations des modules si le CFF pas encore certifi 1 ETAT CIVIL 2 DIPLOMES D EDUCATEUR DE FOOTBALL MES INFORMATIONS PERSONNELLES MON PARCOURS DE FORMATION 4 DOSSIER de CANDIDATURE BMF 2018-2019 Modules compl mentaires Attestation f d rale de formation l arbitrage : OUI NON Si oui, merci de fournir la copie Attestation du module sant : OUI NON Si oui, merci de fournir la copie Attestation du module s curit : OUI NON Si oui, merci de fournir la copie Autres dipl mes ou attestations BEES 1er degr , option football : OUI NON Si oui, merci de fournir la copie Licence STAPS: OUI NON Si oui, merci de fournir la copie BPJEPS mention football : OUI NON Si oui, merci de fournir la copie Attestation PSC1 : OUI NON Si oui, merci de fournir la copie Autre dipl me de premiers secours.

9 Merci de fournir la copie Autres dipl mes non mentionn s ci -dessus : .. Permis de conduire : OUI NON Disposez-vous d un ordinateur et d une connexion internet : OUI NON MON PARCOURS DE FORMATION (suite) 5 DOSSIER de CANDIDATURE BMF 2018-2019 Pr cisez les dipl mes scolaires et universitaires obtenus : .. Pr cisez votre situation actuelle, merci de cocher un ou plusieurs choix : Je suis salari du club en , depuis : .. Je suis salari dans mon club (autre que CAE) : Nom et N Affiliation : .. - J exerce une activit professionnelle hors club - Je suis demandeur d emploi - Je suis tudiant(e) - Je b n ficie d un contrat d insertion en alternance - Je n ai aucun statut particulier Vous tes salari 1.

10 Quelle est votre profession : .. 2. Quel est votre statut : travailleur ind pendant salari du secteur priv int rimaire salari du secteur public Si vous tes salari du secteur priv , pr cisez le type de contrat et le temps de travail : - dur e ind termin e contrat dur e d termin e - travail temps plein travail temps partiel Si vous tes salari du secteur public, pr cisez votre situation, le type de contrat et le temps de travail: - fonctionnaire titulaire agent non titulaire (contractuel) - dur e ind termin e contrat dur e d termin e - travail temps plein travail temps partiel 3.