LE CONGÉ DE FORMATION DEMANDE DE …

1 CONG DE FORMATION PROFESSIONNELLE (CFP)ASSOCIATION NATIONALE POUR LA FORMATION PERMANENTE DU PERSONNEL HOSPITALIERDEMANDE DE prise EN CHARGER alisation : service communication ANFH Illustration : Olimpia Zagnoli Design graphique : Atelier Marge Design DEM CFP D c. 2014 Pour toute question, n h sitez pas contacter le conseiller en dispositifs individuels de votre d l gation r gionale DEMANDE de prise en charge est constitu e de 3 volets :VOLET A remplir par l agentVOLET B remplir par l tablissement employeurVOLET C remplir par l organisme de formationLes 3 volets, d ment remplis doivent parvenir la d l gation r gionale ANFH charg e de l instruction du dossier sous pli recommand avec accus de r les renseignements demand s sont indispensables, pour favoriser l accord de financement, il importe de le remplir avec dossier incomplet ne sera pas instruit par le comit charg d attribuer les conna tre les dates de r unions du Comit de gestion r gional (CGR) et la politique r gionale, consulter le site de la d l gation r gionale ANFH (voir au verso).

2 Le CGR dispose de 60 jours pour communiquer une r ponse. noter : > Le d p t d une DEMANDE de prise en charge CFP n implique pas son acceptation. > Il faut compter un d lai d environ 6 mois entre la constitution d un dossier de CFP et la d cision du Comit de gestion r gional (CGR) de l CFP permet aux agents de r aliser un projet personnel de FORMATION en vue d une reconversion, ou d acc der un niveau sup rieur de qualification ou d acqu rir de nouvelles comp -tences professionnelles. Le CFP permet l initiative de l agent de partir en CONDITIONS D ACC S Pour pr tendre un CFP, l agent doit :Etre en position d activit . Justifier de 3 ann es de services d anciennet dans la fonction publique hospitali une action de FORMATION dispens e par un organisme inscrit sur la liste publique des organismes de FORMATION . LIRE AVANT DE REMPLIR LA DEMANDE DE FINANCEMENT D UN CFP23/07/2015N CFPN CGR COMPL TER PAR L AGENTLE CONG DE FORMATIONPROFESSIONNELLE (CFP) DEMANDE DE prise EN CHARGEAA 01 | IDENTIT ( crire en lettres capitales)A 03 | DIPL MES OBTENUSA 02 | SITUATION PROFESSIONNELLEA 04 | FORMATION DEMAND E.

3 JOINDRE LE PROGRAMME D TAILL NOMR SERV L ANFHI MASTER 2 DOCTORAT ING NIEURE ntourez les dipl mes obtenusIV BP BAC BTINDIQUEZ LES SP CIALIT SSP CIALIT SII LICENCE MASTER 1V BEP CAP CFPAIII BTS DUT DEUSTSp cifique aux professions de sant , secteur sanitaire ou socialVI FIN DE SCOLARIT INTITUL DU (DES) DIPL ME(S) OBTENU(S)NOM DE L TABLISSEMENT EMPLOYEURSi oui, veuillez remplir l Attestation d ligibilit pour les formations des agents handicap s (merci de vous reporter la rubrique A09)Avez-vous d j b n fici d un ou plusieurs CFP indemnis s ou non indemnis s avant cette DEMANDE ? OUI NONCo-financement FIPHFP : tes-vous en situation de handicap ? OUI NONINTITUL NOM DE JEUNE FILLEGRADENB DE JOURSINDEMNIS (oui / non)ORGANISME DE FORMATIONANN ENON INDEMNIS (oui / non)ADRESSESERVICEPR NOMDATE DE NAISSANCEFONCTIONCODE POSTALT L.

4 PROFESSIONNELE-MAILNO S CURIT SOCIALECOMMUNEPOSTEASSOCIATION NATIONALE POUR LA FORMATION PERMANENTE DU PERSONNEL HOSPITALIERT L. PERSONNELINTITUL DES FORMATIONS D J SUIVIES EN CFP(y compris Bilan de comp tences et VAE) (10 premiers chiffres)23/07/2015A 05 | VOTRE OBJECTIFA 06 | EXPOS D TAILL DE VOTRE PROJET PROFESSIONNEL (obligatoire criture lisible) OP RER UNE RECONVERSION DANS LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALI RE OP RER UNE RECONVERSION EN DEHORS DE LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALI RE D VELOPPER SES CONNAISSANCES OU COMP TENCES HORS DE SON CHAMPS PROFESSIONNEL D VELOPPER SES CONNAISSANCES OU COMP TENCES DANS SON CHAMPS D ACTIVIT PROFESSION VIS EPROFESSION VIS ECONNAISSANCES OU COMP TENCES VIS ESCONNAISSANCES OU COMP TENCES VIS ESPr ciser vos motivations relatives au projet et au choix de la FORMATION , objectifs, actions de pr paration ou de FORMATION r alis es, d marches effectu es pour v rifierla faisabilit du projet (vous pouvez joindre tout document dactylographi /num rique pour argumenter votre projet professionnel).

5 09/01/201523/07/2015 MONTANT DU LOYER MENSUELA 07 | FRAIS DE TRANSPORT, D H BERGEMENT ET DE RESTAURATIONA 08 | CO T DE LA FORMATION (la prise en charge des frais li s la FORMATION n est pas syst matique) Le droit est ouvert lorsque la FORMATION se d roule hors de la commune du lieu de la r sidence administrative ou hors de celle de la r sidence familiale. Sont consid r es comme constituant une seule et m me commune, les communes faisant partie d une m me agglom ration urbaine multi communale. Ce droit est ouvert seulement pendant la p riode indemnis . La prise en charge de ces frais n est pas syst matique et est laiss e l appr ciation du Comit de Gestion R l ventualit d un accord, il vous appartiendra de signer avec l organisme de FORMATION la convention de FORMATION vous engage personnellement son IMPORTANTE Si vous tes contraint, faute de transport en commun, d utiliser votre v hicule personnel, il vous appartient de faire tablir,un ordre de mission la direction de votre tablissement, pr cisant les p riodes de d placement et une attestation d assurance garantissant d une mani re illimit e, votre responsabilit personnelle, ou bien une attestation par laquelle vous reconnaissez tre votre propre assureur (cf art.)

6 33 du d cret n 92-566 du 25/05/92).ATTENTION SI VOUS NE REMPLISSEZ PAS LA RUBRIQUE A07, IL SERA CONSID R QUE VOUS NE SOLLICITEZ AUCUNE prise EN CHARGE DE CES BERGEMENTRESTAURATIONCADRE R SERV CADRE R SERV LIEU DE D PARTCETTE FORMATION N CESSITE-T-ELLE UN H BERGEMENT SUR LE LIEU DE FORMATION ? OUI NON MIDI NB DE REPAS SOIR NB DE REPASLIEU D ARRIV E SNCF (2E CLASSE) : CO T DU BILLET ALLER-RETOUR PLEIN TARIF EN CENTRE D H BERGEMENT (FONCTIONNANT SOUS LE CONTR LE DE L ADMINISTRATION) OUI (MIDI SEULEMENT /MIDI ET SOIR) NONNOMBRE D ALLER-RETOUR ENVISAG PENDANT LA P RIODE INDEMNIS ESi oui, indiquer la forme envisag e :Avez-vous la possibilit de prendre vos repas dans un restaurant administratif ou universitaire ?SI ABONNEMENT, PR CISER LE CO T : HORS CENTRE D H BERGEMENT (H TEL, G ) NB DE NUIT ESCO T DU REPAS DANS CE RESTAURANT ADMINISTRATIFCO T TOTAL DE LA FORMATION (voir feuillet organisme de FORMATION C9)FRAIS ANNEXES (SUR JUSTIFICATIFS) Cette prise en charge n est pas syst matique et est laiss e l appr ciation du Comit de gestion r gional (CGR) de la d l gation CISER LA NATURE ET LE CO T : LOCATION (EN CAS DE DOUBLE R SIDENCE) NB DE MOISSINON, TARIF PRENDRE EN COMPTE (PLAFONN SELON R GLE FONCTION PUBLIQUE) ABONNEMENT HEBDOMADAIRE AUTRES ( PR CISER)V HICULE PERSONNEL NOMBRE DE KMS POUR UN ALLER-RETOUR(Attention : le remboursement se fait sur la base du tarif kilom trique SNCF 2e classe) ABONNEMENT MENSUELkmCO T DE LA NUIT EL int ress (e) a fourni librement ces informations.

7 Il peut y acc der et les faire rectifier. L ANFH s engage les prot ger contre toute divulgation n ayant pas fait l objet d une autorisation (art 27 et 29 loi du 6/01/78 informatique et libert s).J atteste sur l honneur l exactitude des informations port es sur la pr sente DEMANDE . Toute fausse d claration entrainera syst matiquement la nullit de l ventuelle d cision de financement et impliquera le remboursement de toutes les sommes vers es par l ANFH. Je m engage, en outre, tenir l ANFH inform e de tous changements qui interviendraient dans le financement de ma FORMATION , dans ma situation administrative et dans mon SIGNATURELEATTENTION TOUT R SULTAT D ADMISSION OU DE REFUS DE LA PART DE L ORGANISME DE FORMATION DEVRA TRE COMMUNIQU DANS LES MEILLEURS D LAIS23/07/2015A 09 | FIPHFP/ANFH ATTESTATION D ELIGIBILITE POUR LES FORMATIONS A DESTINATION DES AGENTS HANDICAPES LISTE DES B N FICIAIRES ELIGIBLES AU CO-FINANCEMENT FIPHFP/ANFH DES ACTIONS DE FORMATIONB n ficiaire du financement de l action de FORMATION li e la reconversion, conform ment au d cret n 2006-501 du 3 mai 2006 relatif au fonds pour l insertion des personnes en situation de handicap dans la fonction publique.

8 L agent tient disposition de l ANFH, les pi ces justificatives attestant de son appartenance l une des cat gories de b n ficiaires mentionn es ci-dessous. En cas de contr le, nous serions amen s vous demander les pi ces justifiant de votre JOINDRE UNE COPIE DU DERNIER BULLETIN DE SALAIRE ET UNE COPIE DE LA NOTIFICATION DE D LIGIBILIT .FAIT SIGNATURELEJE SOUSSIGN (E)Les travailleurs, reconnus handicap s par la Commission des droits et de l autonomie des personnes en situation de handicap mentionn es l article du code de l action sociale et des victimes d accident du travail ou de maladies professionnelles ayant entrain une incapacit permanente au moins gal 10p 100 et titulaires d une rente attribu e au titre du r gime g n ral de s curit sociale ou de tout autre r gime de protection titulaires d une pension d invalidit attribu e au titre du r gime g n ral de s curit sociale, de tout autre r gime de protection obligatoire ou au titre des dispositions r gissant les agents publics condition que l invalid des int ress s r duise au moins des deux tiers leur capacit de travail ou de gain.

9 Les b n ficiaires mentionn s l article du code des pensions militaires d invalidit et des victimes de guerre ;Les titulaires d une allocation ou d une rente d invalidit attribu e dans les conditions d finies par la loi n 91-1389 du 31 d cembre 1991 relative la protection sociale des sapeurs-pompiers volontaires en cas d accident survenu ou de maladie contracte en service ;Les titulaires de la carte d invalidit d finie l article du code de l action sociale et des familles ;Les titulaires de l allocation aux adultes handicap s ;Les agents qui ont t reclass s en application de l article 63 de l article 63 de la loi n 84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique de l Etat, des articles 81 85 de la loi n 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique territoriale ou des articles 71 75 de la loi n 86-33 du 9 janvier1986 ;Les agents qui b n ficient d une allocation temporaire d invalidit en application de l article 65 de la loi n 84-16 du 11 janvier 1984 pr cit e, de l article du code des communes, du paragraphe III de l article 119 de la loi N 84-53 du 26 janvier 1984 pr cit e ou de l article 80 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 pr cit e.

10 Tout agent ne poss dant pas l une de ces qualit s mais ayant t reconnu inapte l exercice de ses fonctions par le comit m dical et pour lequel un maintien dans l emploi est propos par le m decin du travail ou de pr vention au moyen d une adaptation du poste de de l tablissementAtteste d tenir les pi ces justificatives obligatoires d ligibilit .23/07/2015 COMPL TER PAR L TABLISSEMENT EMPLOYEURLE CONGE DE FORMATION PROFESSIONNELLE (CFP) DEMANDE DE prise EN CHARGEBB 01 | L TABLISSEMENTB 02 | AUTORISE L AGENTB 03 | S ABSENTER POUR SUIVRE LA FORMATION SUIVANTENOMSTATUT (cocher la case) TITULAIRE STAGIAIRE CONTRACTUELANN ES(MOIS) APPRECI LA DATE DU D BUT DU CFP :CAT GORIE A B C LA DATE DE LA MISE EN CFP (cocher la case) TEMPS PLEIN TEMPS PARTIELL int ress (e) a-t-il (elle) d j b n fici d un ou plusieurs CFP indemnis (s) ou non indemnis (s) avant cette DEMANDE ?