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LE CONG DE FORMATION DEMANDE DE. professionnelle (CFP) PRISE EN CHARGE. ASSOCIATION NATIONALE POUR LA FORMATION PERMANENTE DU PERSONNEL HOSPITALIER. LIRE AVANT DE REMPLIR. LA DEMANDE DE FINANCEMENT. D'UN CFP. La DEMANDE de prise Tous les renseignements demand s Pour toute question, sont indispensables, pour favoriser n'h sitez pas . en charge est constitu e l'accord de financement, il importe de 3 volets : de le remplir avec soin. contacter le conseiller Un dossier incomplet ne sera en dispositifs individuels VOLET A remplir par l'agent pas instruit par le comit charg de votre d l gation d'attribuer les financements. VOLET B remplir par Pour conna tre les dates de r unions r gionale ANFH. l' tablissement employeur du Comit de gestion r gional (CGR). et la politique r gionale, consulter le VOLET C remplir par l'organisme site de la d l gation r gionale ANFH professionnel-cfp de FORMATION (voir au verso).

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1 LE CONG DE FORMATION DEMANDE DE. professionnelle (CFP) PRISE EN CHARGE. ASSOCIATION NATIONALE POUR LA FORMATION PERMANENTE DU PERSONNEL HOSPITALIER. LIRE AVANT DE REMPLIR. LA DEMANDE DE FINANCEMENT. D'UN CFP. La DEMANDE de prise Tous les renseignements demand s Pour toute question, sont indispensables, pour favoriser n'h sitez pas . en charge est constitu e l'accord de financement, il importe de 3 volets : de le remplir avec soin. contacter le conseiller Un dossier incomplet ne sera en dispositifs individuels VOLET A remplir par l'agent pas instruit par le comit charg de votre d l gation d'attribuer les financements. VOLET B remplir par Pour conna tre les dates de r unions r gionale ANFH. l' tablissement employeur du Comit de gestion r gional (CGR). et la politique r gionale, consulter le VOLET C remplir par l'organisme site de la d l gation r gionale ANFH professionnel-cfp de FORMATION (voir au verso).

2 Le CGR dispose de 60 jours pour Les 3 volets, d ment remplis doivent communiquer une r ponse. parvenir la d l gation r gionale ANFH charg e de l'instruction du noter : dossier sous pli recommand avec > Le d p t d'une DEMANDE de prise accus de r ception. en charge CFP n'implique pas son acceptation. > Il faut compter un d lai d'environ 6 mois entre la constitution d'un dossier de CFP et la d cision du Comit de gestion r gional (CGR). de l'ANFH. Le CFP permet aux agents de r aliser LES CONDITIONS D'ACC S un projet personnel de FORMATION en Pour pr tendre un CFP, l'agent doit : vue d'une reconversion, ou d'acc der Etre en position d'activit . un niveau sup rieur de qualification ou d'acqu rir de nouvelles comp Justifier de 3 ann es de services tences professionnelles. d'anciennet dans la fonction Le CFP permet l'initiative de l'agent publique hospitali re. de partir en FORMATION . Choisir une action de FORMATION dispens e par un organisme inscrit sur la liste publique des organismes de FORMATION .

3 A COMPL TER PAR L'AGENT. LE CONG DE FORMATION DEMANDE DE. professionnelle (CFP) PRISE EN CHARGE. R SERV L'ANFH N CFP N CGR. A 01 | IDENTIT ( crire en lettres capitales). NOM PR NOM. NOM DE JEUNE FILLE DATE DE NAISSANCE. ADRESSE. CODE POSTAL COMMUNE. T L. PROFESSIONNEL POSTE T L. PERSONNEL. E-MAIL. NO S CURIT SOCIALE (10 premiers chiffres). Co-financement FIPHFP : tes-vous en situation de handicap ? OUI NON. Si oui, veuillez remplir l'Attestation d' ligibilit pour les formations des agents handicap s (merci de vous reporter la rubrique A09). A 02 | SITUATION professionnelle . NOM DE L' TABLISSEMENT EMPLOYEUR. GRADE FONCTION SERVICE. Avez-vous d j b n fici d'un ou plusieurs CFP indemnis s ou non indemnis s avant cette DEMANDE ? OUI NON. INTITUL DES FORMATIONS D J SUIVIES EN CFP. NB DE JOURS ANN E INDEMNIS (oui / non) NON INDEMNIS (oui / non). (y compris Bilan de comp tences et VAE). A 03 | DIPL MES OBTENUS.

4 Entourez les dipl mes obtenus INDIQUEZ LES SP CIALIT S SP CIALIT S. I MASTER 2 DOCTORAT ING NIEUR IV BP BAC BT. II LICENCE MASTER 1 V BEP CAP CFPA. III BTS DUT DEUST VI FIN DE SCOLARIT . INTITUL DU (DES) DIPL ME(S) OBTENU(S). Sp cifique aux professions de sant , secteur sanitaire ou social A 04 | FORMATION DEMAND E : JOINDRE LE PROGRAMME D TAILL . INTITUL . ORGANISME DE FORMATION . ASSOCIATION NATIONALE POUR LA FORMATION PERMANENTE DU PERSONNEL HOSPITALIER. 13/06/2017. A 05 | VOTRE OBJECTIF. OP RER UNE RECONVERSION DANS LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALI RE. PROFESSION VIS E. OP RER UNE RECONVERSION EN DEHORS DE LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALI RE. PROFESSION VIS E. D VELOPPER SES CONNAISSANCES OU COMP TENCES HORS DE SON CHAMPS PROFESSIONNEL. CONNAISSANCES OU COMP TENCES VIS ES. D VELOPPER SES CONNAISSANCES OU COMP TENCES DANS SON CHAMPS D'ACTIVIT . CONNAISSANCES OU COMP TENCES VIS ES. A 06 | EXPOS D TAILL DE VOTRE PROJET PROFESSIONNEL (obligatoire criture lisible).

5 Pr ciser vos motivations relatives au projet et au choix de la FORMATION , objectifs, actions de pr paration ou de FORMATION r alis es, d marches effectu es pour v rifier la faisabilit du projet (vous pouvez joindre tout document dactylographi /num rique pour argumenter votre projet professionnel). 13/06/2017. A 07 | FRAIS DE TRANSPORT, D'H BERGEMENT ET DE RESTAURATION. Le droit est ouvert lorsque la FORMATION se d roule hors de la commune du lieu de la r sidence administrative ou hors de celle de la r sidence familiale. Sont consid r es comme constituant une seule et m me commune, les communes faisant partie d'une m me agglom ration urbaine multi communale. Ce droit est ATTENTION. ouvert seulement pendant la p riode indemnis . SI VOUS NE REMPLISSEZ. La prise en charge de ces frais n'est pas syst matique et est laiss e l'appr ciation du Comit de Gestion R gional. PAS LA RUBRIQUE A07, IL SERA CONSID R QUE.

6 TRANSPORT VOUS NE SOLLICITEZ. AUCUNE PRISE EN. LIEU DE D PART LIEU D'ARRIV E CHARGE DE CES FRAIS. NOMBRE D'ALLER-RETOUR ENVISAG PENDANT LA P RIODE INDEMNIS E. CADRE R SERV . SNCF (2E CLASSE) : CO T DU BILLET ALLER-RETOUR PLEIN TARIF . SI ABONNEMENT, PR CISER LE CO T : ABONNEMENT HEBDOMADAIRE . ABONNEMENT MENSUEL . AUTRES ( PR CISER). V HICULE PERSONNEL NOMBRE DE KMS POUR UN ALLER-RETOUR. (Attention : le remboursement se fait sur la base du tarif kilom trique SNCF 2e classe). km REMARQUE IMPORTANTE Si vous tes contraint, faute de transport en commun, d'utiliser votre v hicule personnel, il vous appartient de faire tablir, un ordre de mission la direction de votre tablissement, pr cisant les p riodes de d placement et une attestation d'assurance garantissant d'une mani re illimit e, votre responsabilit personnelle, ou bien une attestation par laquelle vous reconnaissez tre votre propre assureur (cf art.)

7 33 du d cret n 92-566 du 25/05/92). H BERGEMENT CADRE R SERV . CETTE FORMATION N CESSITE-T-ELLE UN H BERGEMENT SUR LE LIEU DE FORMATION ? OUI NON. Si oui, indiquer la forme envisag e : EN CENTRE D'H BERGEMENT (FONCTIONNANT SOUS LE CONTR LE DE L'ADMINISTRATION). HORS CENTRE D'H BERGEMENT (H TEL, G TES ) NB DE NUIT ES CO T DE LA NUIT E . LOCATION (EN CAS DE DOUBLE R SIDENCE) NB DE MOIS MONTANT DU LOYER MENSUEL . RESTAURATION. MIDI NB DE REPAS SOIR NB DE REPAS. Avez-vous la possibilit de prendre vos repas dans un restaurant administratif ou universitaire ? OUI (MIDI SEULEMENT /MIDI ET SOIR) NON. CO T DU REPAS DANS CE RESTAURANT ADMINISTRATIF . SINON, TARIF PRENDRE EN COMPTE (PLAFONN SELON R GLE FONCTION PUBLIQUE) . A 08 | CO T DE LA FORMATION (la prise en charge des frais li s la FORMATION n'est pas syst matique). Dans l' ventualit d'un accord, il vous appartiendra de signer avec l'organisme de FORMATION la convention de FORMATION professionnelle .

8 Celle-ci vous engage personnellement son gard. CO T TOTAL DE LA FORMATION (voir feuillet organisme de FORMATION C9). FRAIS ANNEXES (SUR JUSTIFICATIFS) Cette prise en charge n'est pas syst matique et est laiss e l'appr ciation du Comit de gestion r gional (CGR) de la d l gation ANFH. PR CISER LA NATURE ET LE CO T : J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations port es sur la pr sente DEMANDE . Toute fausse d claration entrainera syst matiquement la nullit de l' ventuelle d cision de financement et impliquera le remboursement de toutes les sommes vers es par l'ANFH. Je m'engage, en outre, tenir l'ANFH inform e de tous changements qui interviendraient dans le financement de ma FORMATION , dans ma situation administrative et dans mon adresse. ATTENTION. TOUT R SULTAT. FAIT LE D'ADMISSION OU DE. REFUS DE LA PART DE. SIGNATURE L'ORGANISME DE. FORMATION DEVRA TRE. COMMUNIQU DANS. LES MEILLEURS D LAIS.

9 L'int ress (e) a fourni librement ces informations. Il peut y acc der et les faire rectifier. L'ANFH s'engage les prot ger contre toute divulgation n'ayant pas fait l'objet d'une autorisation (art 27 et 29 loi du 6/01/78 informatique et libert s). 13/06/2017. A 09 | FIPHFP/ANFH ATTESTATION D'ELIGIBILITE POUR LES FORMATIONS A DESTINATION DES AGENTS HANDICAPES. JE SOUSSIGN (E) ATTENTION. JOINDRE UNE. Agent de l' tablissement COPIE DU DERNIER. BULLETIN DE SALAIRE. Atteste d tenir les pi ces justificatives obligatoires d' ligibilit . ET UNE COPIE DE LA. FAIT LE NOTIFICATION DE. D' LIGIBILIT . SIGNATURE. B n ficiaire du financement de l'action de FORMATION li e la reconversion, conform ment au d cret n 2006-501 du 3 mai 2006 relatif au fonds pour l'insertion des personnes en situation de handicap dans la fonction publique. L'agent tient disposition de l'ANFH, les pi ces justificatives attestant de son appartenance l'une des cat gories de b n ficiaires mentionn es ci-dessous.

10 En cas de contr le, nous serions amen s vous demander les pi ces justifiant de votre situation. LISTE DES B N FICIAIRES ELIGIBLES AU CO-FINANCEMENT FIPHFP/ANFH DES ACTIONS DE FORMATION . Les travailleurs, reconnus handicap s par la Commission des droits et de l'autonomie des personnes en situation de handicap mentionn es l'article du code de l'action sociale et des familles. Les victimes d'accident du travail ou de maladies professionnelles ayant entrain une incapacit permanente au moins gal 10p 100 et titulaires d'une rente attribu e au titre du r gime g n ral de s curit sociale ou de tout autre r gime de protection obligatoire. Les titulaires d'une pension d'invalidit attribu e au titre du r gime g n ral de s curit sociale, de tout autre r gime de protection obligatoire ou au titre des dispositions r gissant les agents publics condition que l'invalid des int ress s r duise au moins des deux tiers leur capacit de travail ou de gain.


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