DOSSIER DE DEMANDE Allocation Personnalisée d …

1 Allocation Personnalis e d Autonomie (APA)Aide Sociale l H bergementServices m nagersDOSSIER DE DEMANDE Allocation personnalis e d'autonomie (APA) permanences sont organis es dans toute la conna tre le lieu d accueil le plus proche de votre domicile, composez le 04 77 49 91 91ou consultez le site rue Alexandre Raffin42300 RoanneMONTBRISON 53 rue de la R publique42600 MontbrisonSAINT- TIENNE 23 rue d Arcole 42000 Saint- tienneSAINT-CHAMOND31 rue de la R publique42400 Saint-ChamondLA MAISON LOIRE AUTONOMIE proche de chez vousD PARTEMENT DE LA LOIREMAISON LOIRE AUTONOMIEH tel du D partement / 2 rue Charles de Gaulle 42022 Saint- tienne cedex 1D PARTEMENT DE LA LOIRE - CR ATION : DIRECTION DE LA COMMUNICATION - IMPRESSION : SUD OFFSET - D P T L GAL : 06/2017 - CR DIT PHOTO : FOTOLIAA utonomieVous avez 60 ans et plus, vous r sidez en France de fa on stable et r guli re, vous avez besoin d aide pour l accomplissement des actes de la vie ? Le D partement de la Loire vous propose l Allocation personnalis e d autonomie (APA).

2 QU EST-CE QUE L APA ? L APA est une prestation en nature attribu e en fonction de votre degr de perte d autonomie, quel que soit votre niveau de ressources. L APA ne fait l objet d aucun recours sur succession, donation ou legs. L APA couvre les besoins des personnes g es class es en GIR* 1 4, d termin s l aide de la grille nationale AGGIR*. L APA concerne les personnes g es vivant domicile ou h berg es en tablissement. QUOI SERT L APA ? domicile L APA doit tre utilis e la couverture des d penses de toute nature relevant du plan d aide individuel labor avec vous, par l quipe m plan d aide peut comprendre : l intervention d une aide domicile, l installation d une t l -assistance reli e une centrale d coute, le portage de repas, l adaptation de votre logement, les frais de s jour dans une structure d accueil de jour ou d accueil temporaire. En tablissement L APA est destin e couvrir le tarif d pendance de l tablissement qui comprend les d penses d aide la vie quotidienne, l exclusion de celles li es l h tellerie et aux D A PA Allocation personnalis e d autonomie DOMICILE OU EN TABLISSEMENTQUEL EST LE MONTANT DE L APA ?

3 Domicile Il peut varier de 29,28 1 714,80 par mois selon votre degr de perte d autonomie (GIR*), vos besoins et vos ressources (tarif en vigueur au 1er janvier 2017). Une participation peut vous tre demand e selon vos revenus et le montant de votre plan d aide. En tablissement Le montant de l APA varie selon le tarif d pendance propre l tablissement qui vous accueille. Comme pour l APA domicile, une participation peut rester votre EST ATTRIBU E L APA ? La Maison Loire Autonomie tudie votre DEMANDE . Votre DOSSIER comporte une instruction administrative et une valuation m dico-sociale. domicile Un membre de l quipe m dico-sociale se rend votre domicile, pour valuer votre perte d autonomie (GIR*). Il vous conseille et labore avec vous un plan d aide pr voyant les diff rents services mettre en uvre pour faciliter votre maintien domicile. En tablissement L quipe soignante de l tablissement value votre perte d autonomie (GIR*) en lien avec un m decin de la Maison Loire Autonomie.

4 Le D partement de la Loire a fait le choix du versement de l APA aux tablissements volontaires sous forme de dotation globale. Dans les tablissements ayant opt pour un financement par dotation globale, vous n avez aucune d marche effectuer. Le versement de l APA l tablissement est automatique et vient en d duction du tarif d pendance. Dans les tablissements n ayant pas opt pour un financement par dotation globale, vous devez constituer un DOSSIER de DEMANDE individuelle. L APA vous sera vers e directement et vous permettra de r gler le tarif d pendance. *GROUPE ISO-RESSOURCES (GIR) : D FINITIONLe GIR est la mesure de votre degr d autonomie. Celui-ci est valu par le m decin ou le travailleur social qui suit votre DOSSIER . Il existe six GIR , num rot s de 1 (les personnes les moins autonomes) 6 (les personnes les plus autonomes). Seules les personnes relevant des GIR 1 4 peuvent b n ficier de l APA. Plus la perte d autonomie est importante, plus l aide apport e par l APA est lev e.

5 DANS QUEL D LAI EST ATTRIBU E L APA ? domicile Le droit l APA est ouvert partir de la date de notification de la d cision du pr sident du D partement de la Loire. Cette d cision doit intervenir dans un d lai de deux mois, compter de la date de d p t du DOSSIER de DEMANDE complet. En tablissement Le droit l APA est ouvert la date de d p t du DOSSIER de DEMANDE APA EST-ELLE RENOUVELABLE ? Si elle n est pas limit e dans le temps, l APA domicile fait tout de m me l objet d une r vision p riodique. Elle peut tre r vis e tout moment en cas de modification de votre situation. O VOUS RENSEIGNER ET RETIRER VOTRE DOSSIER ? Aupr s de la Maison Loire Autonomie du D partement. Aupr s de votre mairie, du Centre communal d action sociale (CCAS). Aupr s des tablissements d h bergement. Aupr s des services de maintien D POSER VOTRE DOSSIER ? Votre DOSSIER complet d Allocation personnalis e d autonomie (APA) est d poser ou renvoyer la Maison Loire Autonomie dont d pend votre commune.

6 MONTBRISON : 53 rue de la R publique - 42600 Montbrison ROANNE : 31-33 rue Alexandre Raffin - 42300 Roanne SAINT-CHAMOND : 31 rue de la R publique - 42400 Saint-Chamond SAINT- TIENNE : 23 rue d Arcole - 42000 Saint- tienne (pour nous rencontrer) 2 rue Charles de Gaulle - 42022 Saint- tienne Cedex 1 (pour nous crire)Des permanences sont organis es dans toute la Loire. Pour conna tre le lieu d accueil le plus proche de votre domicile, composez le num ro unique 04 77 49 91 91 LISTE DES PI CES FOURNIR IMPRIM S CI-JOINTS :1. Le formulaire de DEMANDE (doc 1)2. Le certificat m dical rempli par le m decin traitant remettre sous pli cachet (doc 2)3. La grille AGGIR remplie par le m decin traitant (doc 3)IMPRIM S RAJOUTER :1. La photocopie du livret de famille, de la carte nationale d identit , d un passeport europ en ou un extrait d acte de naissance. Si le demandeur est de nationalit trang re, la photocopie de la carte de r sidence ou le titre de s jour2.

7 La photocopie de la carte vitale du demandeur3. La photocopie recto-verso du dernier avis d imposition sur le revenu du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de la personne avec laquelle il a conclu un PACS4. La photocopie des avis d imposition recto-verso relatifs aux taxes fonci res sur les propri t s b ties et non b ties5. La photocopie des relev s annuels des contrats d assurance vie6. Le relev d identit bancaire ou postal du compte courant du demandeur7. La photocopie du jugement, si existence d une mesure de protection juridique (tutelle, curatelle, sauvegarde de justice)8. La photocopie du contrat d accueil si le demandeur r side dans une famille d accueil agr e9. L attestation d entr e en tablissement si le demandeur r side en tablissementAllocation Personnalis e d Autonomie (APA)Aide Sociale l H bergementServices m nagersDOSSIER DE DEMANDE Allocation personnalis e d'autonomie (APA) permanences sont organis es dans toute la conna tre le lieu d accueil le plus proche de votre domicile, composez le 04 77 49 91 91ou consultez le site rue Alexandre Raffin42300 RoanneMONTBRISON 53 rue de la R publique42600 MontbrisonSAINT- TIENNE 23 rue d Arcole 42000 Saint- tienneSAINT-CHAMOND31 rue de la R publique42400 Saint-ChamondLA MAISON LOIRE AUTONOMIE proche de chez vousD PARTEMENT DE LA LOIREMAISON LOIRE AUTONOMIEH tel du D partement / 2 rue Charles de Gaulle 42022 Saint- tienne cedex 1D PARTEMENT DE LA LOIRE - CR ATION : DIRECTION DE LA COMMUNICATION - IMPRESSION : SUD OFFSET - D P T L GAL : 06/2017 - CR DIT PHOTO.

8 DOSSIER NON SIGN NE POURRA FAIRE L OBJET D UNE TUDE (voir fin de DOSSIER )Mentionnez si vous faites l objet d une mesure de protection : r sauvegarde de justice r tutelle r curatelle simple r curatelle renforc e r autre (pr cisez : MAJ, habilitation familiale : ) Nom et adresse de l organisme, de la personne charg e de la gestion des biens : T l. DEMANDE D APA DOMICILE OU EN TABLISSEMENT1UN DOSSIER REMPLIR PAR DEMANDEURDEMANDEURr Conjointr Concubinr Pacs Nom - Pr nomNom de naissanceDate et lieu de naissanceN de s curit sociale (organisme) Nationalit r Fran ais r Ressortissant Union europ enne r Ressortissant hors Union europ enner Fran ais r Ressortissant Union europ enne r Ressortissant hors Union europ enneDate d arriv e en France (pour les trangers) Situation de famille (c libataire, mari , divorc , veuf, concubin, pacs )Caisse de retraite principaleRENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEURADRESSE ACTUELLE DU DEMANDEURA dresse : T l.

9 Pr cisez s il s agit : r du domicile r de l tablissement d h bergement (date d entr e : )r de l accueil familial par un particulier domicile titre on reux dans le cadre de la loi du 10 juillet 1989 (date de d but de l accueil : )r autre (ex : chez un enfant, un parent) Adresse pr c dente du demandeur :- Si vous tes en tablissement > Indiquez l adresse du domicile avant la premi re entr e en tablissement- Si vous tes domicile, en cas de d m nagement depuis moins de 3 mois > Indiquez l adresse pr c dente ADRESSE DU CONJOINT, CONCUBIN, PACS (si diff rente de celle actuelle du demandeur)Adresse : D PARTEMENT DE LA LOIREH tel du D partement2 rue Charles de Gaulle 42022 Saint- tienne cedex 1 DEMANDE SIMPLIFI E D UNE CARTE MOBILIT INCLUSION (CMI)Si vous souhaitez demander la carte mobilit inclusion (CMI), vous devez dans ce cas fournir obligatoirement un certificat m dical avec votre DEMANDE porte sur quelle(s) mention(s) ?Invalidit ou priorit r oui r non Stationnement r oui r non.

10 Si l APA vous est accord e au titre du GIR 1 ou 2, vous b n ficierez, sans autre condition et titre d finitif, de la CMI mention invalidit et stationnement .. Si votre niveau de perte d autonomie est moindre (GIR 3, 4, 5 ou 6), votre DEMANDE sera tudi e par l quipe m dico-sociale, avec avis de la Commission des droits et de l autonomie des personnes handicap es (CDAPH) pour une DEMANDE de CMI mention invalidit .RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PRESTATIONS PER UESP ercevez-vous :. La majoration pour aide constante d une tierce personne (MTP) ? r oui r non. La prestation compl mentaire pour recours tierce personne (PCRTP) ? r oui r non. L Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ? r oui r non. La prestation de compensation du handicap (PCH) ? r oui r non.