El uso de las prostaglandinas en obstetricia y …

1 El uso de las prostaglandinas en obstetricia y ginecolog a: el caso del misoprostolSoledad D az Past npor el derecho a decidir colectiva Soledad D az Past n El uso de las prostaglandinas en obstetricia y ginecolog a : el caso del misoprostol / D az Past n, Soledad -- 1a. ed. -- San Jos , : Asociaci n Colectiva por el Derecho a Decidir, 2011. 30 p.; 14 x 22 cm. ISBN 978-9968-9664-7-41. Anticoncepci n. 2. Misoprostol. 3. Derechos reproductivos. I. Asociaci n Colectiva por el Derecho a Decidir. II. T nMarcia Ugarte BarqueroRevisi nAdriana Maroto Vargas, Seidy Salas V quez e Ileana Quir s RojasDise o y diagramaci nLarraitz Lexartza Artza NDICE1- Generalidades 42- La dinoprostona 53- El misoprostol 84- La autorizaci n del misoprostol 135- Los usos e indicaciones en obstetricia y ginecolog a 156- Avances normativos en las indicaciones del misoprostol 287- Bibliograf a 31 1- GeneralidadesLas prostaglandinas (PGs) forman parte de un grupo de cidos grasos c clicos con diversas acciones biol gicas y potentes que afectan a casi a todos los sistemas org nicos de muchas especies, entre ellas la humana.

2 El semen humano contiene la mayor concentraci n y el mayor n mero de PGs, de este fluido se han aislado m s de 31 PGs. Las PGs son cidos carbox licos con 20 carbonos ( cidos grasos insaturados) que contienen un anillo ciclopentano. La estructura b sica es el cido prostanoico y de l derivan todas las PGs. Las PGs son diferentes entre s por el grado de sustituci n e insaturaci n del anillo, as como por las cadenas laterales alif ticas que le confieren su actividad biol gica espec fica (Estibill i Pallej , 2001).Seg n como sean las sustituciones del anillo se distinguen las PGs en diferentes grupos o tipos: A, B, C, D, E y F. Las prostaglandinas F tienen un grupo hidroxilo en posici n 9 y las E un grupo ceto, las designaciones num ricas indican el n mero de dobles enlaces en las cadenas alif ticas (Estibill i Pallej , 2001 y Ben tez-Guerra & Medina, 2006).Fue en 1936 que las prostaglandinas fueron aisladas por Von Euler de extractos de ves culas seminales y semen humano; pr cticamente se forman en todos los tejidos corporales a partir cidos grasos esterificados, en particular el cido araquid nico.

3 La transformaci n del cido araquid nico en prostaglandinas depende del tejido, el est mulo y la presencia de inductores e inhibidores end genos o farmacol gicos. Las prostaglandinas son liberadas y act an in situ como mediadores que causan cambios celulares m ltiples, provocando estimulaci n o inhibici n (Ben tez-Guerra & Medina Mele n, 2006). Los sistemas sobre los que tienen efectos son principalmente el cardiovascular, el gastrointestinal, el renal, el pulmonar, el reproductor y el hematopoy tico. Las PGs que interesan en ginecolog a y obstetricia son: dinoprost (PGF2a) y su an logo carboprost; dinoprostona (PGE2) y sus an logos sulprostona y meteneprost; los an logos de PGE1: gemeprost y misoprostol. El objetivo de investigar m s en el 4desarrollo de los an logos sint ticos se ha hecho para conseguir compuestos m s estables, m s espec ficos y con una duraci n de acci n m s larga (Estibill i Pallej , 2001). 2- La dinoprostonaLa primera prostaglandina empleada en ginecolog a y obstetricia fue la F2 en 1968, pero posteriormente cay en desuso por las m ltiples reacciones no deseadas.

4 M s adelante, se comenz a administrar la PGE por m ltiples v as, dentro de ellas la dinoprostona (E2), que fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para la maduraci n del cuello del tero. La dinosprostona es una preparaci n sint tica de prostaglandina E2, produce relajaci n de la musculatura lisa del c rvix y estimulaci n de la contracci n del miometrio, por eso se ha utilizado para la inducci n de aborto en el segundo trimestre del embarazo, evacuaci n uterina en caso de muerte fetal, mola hidatiforme y maduraci n cervical en mujeres embarazadas a t rmino con cuello uterino desfavorable e indicaci n de inducci n de trabajo de parto (Estibill i Pallej , 2001). Como la dinoprostona tiene acciones sobre la fibra muscular lisa, tambi n produce efectos en otros aparatos: en el vascular induciendo una vasodilataci n, en el respiratorio provocando una broncodilataci n y en el gastrointestinal dando lugar a la estimulaci n del m sculo dinosprotona se ha mostrado eficaz en su uso en ginecolog a y obstetricia , pero tiene la limitante que su costo es muy alto y es necesario mantenerla en conservaci n entre 2 y 8 grados cent grados; estos dos hechos restringieron su uso, sobre todo en pa ses en desarrollo (N poles, G mez & Caveda, 2007).

5 Presentaci n, v as de administraci n y farmacodinamia Supositorios vaginales (Prostin E2 ): cada supositorio contiene 20 mg de dinoprostona en una mezcla de cidos grasos; se debe almacenar bajo congelaci n (- 20 C), antes de usar debe estar a temperatura ambiente. Se coloca en la porci n superior de la 5vagina y la paciente debe permanecer en dec bito supino por 10 minutos despu s de la inserci rectangular (Cervidil ): peque o dispositivo sacular con un cord n en un extremo, similar a un tamp n. Contiene 10 mg de dinoprostona. Se coloca en la (Prepidil Gel ): jeringas prellenadas con un gel tixotr pico, transl cido, est ril. Se coloca en el canal cervical, justo por debajo del orificio cervical interno y la paciente debe permanecer en dec bito supino por 15 a 30 minutos despu s de la inserci jeringa contiene 3 g de gel (2,5 mL) con 0,5 mg de PGE2, 0,5 mg de di xido de silic n coloidal y 2 760 mg de triacetin. Deben ser almacenadas bajo refrigeraci n a temperaturas de 2 a 8 C.

6 Cuando la dinoprostona se administra por v a vaginal, la mayor parte de la dosis alcanza la circulaci n materna y una peque a porci n es absorbida directamente por el tero a trav s del c rvix o el sistema linf tico. La concentraci n plasm tica se consigue en un lapso de entre 30 y 45 minutos. A los 10 minutos de la administraci n aparecen contracciones uterinas m nimas, seguidas por contracciones m s intensas que pueden continuar por 2 a 3 horas, la expulsi n del contenido del tero puede ocurrir en 17 horas aproximadamente. La dinoprostona se metaboliza a nivel pulmonar (98%, efecto de primer paso), en bazo, ri n y se excreta principalmente por el ri n; su tiempo de vida media es de 2,5 a 5 minutos. (Ben tez-Guerra & Medina Mele n, 2006).Las precauciones a tomar con el uso de la dinoprostona contemplan las siguientes situaciones:Historia de ces rea previa o cirug a mayor uterina; parto dif cil y/o traum tico, asma bronquial; hipotensi n; hipertensi n; enfermedad cardiovascular, renal o hep , ictericia, epilepsia.

7 Cervicitis, lesiones endocervicales infectadas, vaginitis que el aborto sea completo. Monitorizar durante su uso. Glaucoma. Ruptura prematura de membranas. Evaluar ndice c falo-p lvico. 6 Las contraindicaciones son:Hipersensibilidad a dinoprostona. Enfermedad inflamatoria p lvica. Embarazo extrauterino o ect pico. Situaciones en las que las contracciones prolongadas del tero son inapropiadas: desproporci n cefalop lvica, mala presentaci n fetal, distress fetal, intervenci n quir rgica sobre el tero, tero hipert nico o hiperactivo, mult paras, placenta vaginal inexplicable durante el embarazo. Parto vaginal contraindicado. Enfermedad concomitante: card aca, pulmonar, renal, hep tica. Administraci n simult nea de oxitocina u otros oxit dinoprostona puede potenciar la acci n de la oxitocina, adem s puede afectar a otros medicamentos como la ergotamina y la metilergotamina. Si se est n usando medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, como aspirina o naproxeno, hay que suspenderlo antes de administrar la dinoprostona es la nica prostaglandina disponible en el Listado Oficial de Medicamentos (LOM) de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS); se encuentra identificada con la clave HR: de uso restringido y se debe administrar dentro de hospitales o cl nicas.

8 La presentaci n autorizada es en gel vaginal, jeringa precargada en dosis de 2mg/2,5 ml (3 grs.). Se ubica en la categor a de oxit cicos y prevenci n de partos, y de uso exclusivo de gineco-obstetras. Desde febrero de 2009 est disponible en hospitales nacionales, regionales y perif ricos (D az, 2009). Los lineamientos institucionales estipulados para usarse en las siguientes situaciones son (D az, 2009):Abortos retenidos de m s de 12 semanas. Evacuaci n de mola hidatiforme. bitos fetales de cualquier edad gestacional. Cuando se requiere interrumpir un embarazo que pone en peligro la vida de la mujer y aquellos que no tienen condiciones cervicales Enfermedades card acas. 7 Enfermedades renales. Enfermedades hematol gicas. Embarazo post t rmino sin condiciones cervicales (de m s de 40 semanas de gestaci n). Cada jeringa precargada de dinoprostona le cuesta a la CCSS 14 783; durante 12 meses consecutivos (hasta octubre de 2010) se consumieron en los hospitales 5197 unidades, lo que hace un total al a o de 76 827 2511.

9 3- El misoprostol El misoprostol fue desarrollado para el tratamiento de la lcera p ptica por sus reconocidas propiedades antisecretorias de acido g strico que permiten proteger la mucosa g strica. Es un an logo sint tico metilado en el C-16 derivado de la prostaglandina E1 que presenta efectos estimulantes sobre la fibra muscular lisa del tero. Su mecanismo est dado porque tiene un efecto bloqueador de la ATPasa del calcio y magnesio con un aumento del calcio citos lico, que ayuda a la fosforilaci n de la linasa de cadena ligera de la miosina, la interacci n de la actina con la miosina, y la activaci n de receptores de oxitocina que favorecen la acci n de la misma (N poles, G mez & Caveda, 2007).La absorci n oral es r pida y se convierte en misoprostol cido, que es el metabolito activo. La concentraci n plasm tica m xima se consigue en 30 minutos y disminuye r pidamente. Administrada por v a vaginal tarda m s en conseguirse (de 1 a 2 horas) y disminuye lentamente.

10 Se metaboliza en el h gado y all sufre un efecto de primer paso, la vida media es de 30 a 60 minutos y es excretado por la orina (Estibill i Pallej , 2001).El misoprostol como un an logo sint tico de la PgE1, est constituido por partes equivalentes de dos is meros en equilibrio. La estructura qu mica del misoprostol consiste en cantidades iguales de dos diaster meros de prostaglandina an loga a la E Comunicaci n electr nica de Sub- rea de Investigaci n y Evaluaci n de Insumos de la CCSS (21 octubre 2010).2 Cytotec 8Gr fico 1 Estructura qu mica del misoprostolEl efecto sobre la fibra muscular lisa del tero y del c rvix provoca las contracciones del tero, causando la evacuaci n endouterina. Debido a estas propiedades uterot nicas y de maduraci n cervical del misoprostol es que en los ltimos a os se ha introducido su uso en ginecolog a y obstetricia para inducci n de partos de t rmino, inducci n de parto con bito fetal, interrupci n del embarazo, la prevenci n de la hemorragia posparto y el tratamiento del aborto incompleto, como se mostrar m s adelante en este documento (D az, 2010).