Transcription of ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR
1 ENGAGEMENT SUR L HONNEUR Cette d claration est pr senter aux compagnies de transport avant l embarquement ainsi qu aux autorit s en charge du contr le des fronti res. Les mesures appliqu es aux adultes vaccin s s tendent dans les m mes conditions aux mi-neurs les accompagnant, qu ils soient vaccin s ou non. Partie compl ter par le voyageur : Je soussign (e), Mme/M. : N (e) le : Nationalit : Demeurant : Provenance initiale (ville/pays) : Destination finale (ville/pays) : Je d clare sur l honneur n avoir pr sent , au cours des derni res 48 heures, aucun des sympt mes suivants : - de la fi vre ou des frissons ; - une toux ou une augmentation de ma toux habituelle ; - une fatigue inhabituelle ; - un essoufflement inhabituel quand je parle ou je fais un petit effort ; - des douleurs musculaires et/ou des courbatures inhabituelles ; - des maux de t te inexpliqu s ; - une perte de go t ou d odorat ; - des diarrh es inhabituelles.
2 Je d clare sur l honneur ne pas avoir connaissance d avoir t en contact avec un cas con-firm de covid-19 dans les quatorze jours pr c dant le d part. Si je ne suis pas vaccin selon un sch ma vaccinal complet avec un vaccin reconnu par l Agence europ enne du m dicament OU si je suis vaccin selon un sch ma vaccinal complet avec un vaccin reconnu par l Agence euro-p enne du m dicament, mais que mon d placement se fait depuis ou vers un territoire ultra-marin imposant des r gles sanitaires suppl mentaires ( v rifier sur les sites internet gouver-nementaux) : Je m engage sur l honneur me soumettre au test antig nique ou l examen biologique qui peut tre r alis mon arriv e sur le territoire ultramarin ou dans l hexagone (voyageur de plus de onze ans). Je m engage sur l honneur, selon les r gles d finies sur le territoire d arriv e, soit m auto-isoler durant sept jours, soit respecter la p riode de quarantaine prescrite, le cas ch ant dans l un des lieux d sign s par les autorit s pr fectorales.
3 Je m engage sur l honneur me soumettre un examen biologique de d pistage virolo-gique (PCR) l issue de la p riode d auto-isolement ou de quarantaine prescrite (voyageur de plus de onze ans). Fait _____, le ____ / ____ / ____ Signature
