Fibrillation Auriculaire et principes du traitement

1 Fibrillation Auriculaire et principes du traitementPr Patrick AssayagService de Cardiologie, CHU Bic treFacult de M decine Paris-SudAge et Pr valence de la FAPopulation adulte < 50 > 60 ans4%Population > 75 ans 11 %Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-!Troubles du rythme chez le sujet g :Holters ECG chez des sujets de 75 85 ansBronx Aging Study : 423 sujets, 75-85 ansavec et sans ATCD cardio-vasculaire (pas d'ATCD d'insuffisance cardiaque) pr sence d'ESV >10/h: 25% TV non soutenue 5% Acc s de tachycardie atriale: 13%AC/FA: 4% (permanente:3% - acc s: 1%) bradycardies < 40/min: 11% Bloc auriculo-ventriculaire: 4%FrishmanFrishmanWH et WH et alal.. AmAmHeartHeartJ 1996;132:297J 1996;132:297--302302 Aspects volutifs des FA FA aigue En g n ral br ve et transitoire Cause intercurrente (p ricardite, fi vre, ) FA chroniques Paroxystique: acc s, de r solution spontan e (< 7 j); tendance la r cidive Persistante (> 7j, sa r duction n cessite un traitement ) PermanenteETIOLOGIESETIOLOGIESVALVULOPAT HIECORONAIRE HTAMYOCARDIOPATHIECARDIOPATHIES DIVERSESHYPERTHYROIDIEIDIOPATHIQUE20%25% 16%2%14%23%BPCOBPCOM ortalit , FA et ge Mortalit x 2, notamment chez la femme RetentissementSTASECONGESTIONBAISSE QCRISQUETHROMBO-EMBOLIQUE Cardiopathie sous-jacente ++ Fr quence: tachyarythmie, bradyarythmie, maladie rythmique de l oreillette Stase: cardiomyopathie rythmique (alt ration myocardique secondaire une tachyarythmie , r versible avec la r duction ou ralentissement de la FA)Risque thrombo-embolique Risque d AVC x 5 dans la FA non rhumatismale 5% par an en moyenne, mais tr s grande h t rog neit (1% 16%).

2 Facteurs de risque cliniques et chographiques 1/4 des AVC isch miques du sujet > 80 ansFacteurs de risque emboliques Age > 75 ans Sexe f minin ATCD d AVC Insuffisance cardiaque HTA Diab te Valvulopathie MitraleCLINIQUEECHOGRAPHIQUE Dilatation de l > 45 mm Alt ration fonction VG - FE<40% Pr sence thrombus (10%) Pr sence contraste spontan (35%) Plaques d ath rome aortique complexesTraitement de la Fibrillation Auriculaire traitement aigu: anticoaguler, et ralentir (si besoin) traitement de la Fibrillation Auriculaire traitement au long cours des FA chroniques (paroxystiques ou persistantes): Contr le du rythme (r duction et pr vention des r cidives) Ou contr le de la fr quence cardiaque (respect de la FA) ? Antivitamines K ou aspirine ?Les traitements Anticoagulation en aigu: calciparine ou h parine IV Ralentir: digitaliques (attention l accumulation chez le sujet g , aux associations), BB ou verapamil si fonction VG normale, Parfois cordarone Rarement fulguration du n ud AV dans les tachyarythmies (tachycardie rebelle, intol rance m dicaments R duction Pharmacologique: pas de dose de charge pleine lectrique: 2 strat gies quivalentesR gles de prudence du traitementChez le sujet g , +++ r evaluer r guli rement l'int r t et les risques des anticoagulants, des antiarythmiques ou digitaliques prescrits en fonction du terrain, de la r cidive de la FA, de la tol rance.)

3 Surveiller +++ la tol rance des m dicaments (risque h morragique, risque de bradycardie ou troubles conductifs, adaptation la fonction r nale, attention chez l'insuffisant cardiaqueMODALITES DE 2 JAnticoag. 3 S. ETTC lassiquerisque: 5 ModerneAnticoag 48hetETOCARDIOVERSIONA nticoag 4 sem.+++Antiarythmiques<1%Maintien du rythme sinusal Cordarone: Effets secondaires extracardiaques fr quents, mais: plus fort taux de succ s, de loin effet arythmog ne tr s faible Tol rance h modynamique en cas de cardiopathie ou de dysfonctionVG Surveillance TSH/ 6 mois; doses mod r es Autres antiarythmiques Fl ca ne, Cipralan, Rythmol: risques conductif, arythmog ne, h modynamique; interdiction si coronarien ou dysfonction VG!; risque d accumulation ( ); viter dans le Quinidiniques (m ta-analyse d favorable) Sotalol (faible taux de succ s)Quand r duire une FA chez le sujet g Premier pisode de FA N cessit h modynamique, cardiopathie hypertrophique.)

4 Acc s de FA paroxystique r cidivants (risque embolique) et symptomatiquess Anticoagulation prolong e probl matique: r duction et essai de maintien du RS stable avant de passer l FA r cidivante FA permanente ancienne bien tol r e Cardiopathie tr s volu e, OG tr s dilat e (probabilit faible de maintien du RS) Thrombus Tr s grand ge Contrindication aux antiarythmiquesR duction possibleR duction possiblePas de r duction le plus souventPas de r duction le plus souventAVKau long cours souhaitable, fonction du risque h morragique Contr le du rythme ou contr le de la fr quence? Contr le du rythme: r duction et maintien du rythme sinusal (anti-arythmique, +/- AVK au long cours) Contr le de la fr quence: respect de la FA avec fc < 100/min (si besoin digitale ou BB ), et AVK AFFIRM: FA avec risque lev d AVC-Pas de sup riorit du contr le du rythme-Majorit des AVC: AVK arr t s ou INR <2->65 ans ou insuffisant cardiaque: contr le de la fr quence meilleur Van gelder.

5 FA r cidivante-Pas de sup riorit du contr le du rythmeFacteurs de risque emboliques Age > 75 ans Sexe f minin ATCD d AVC Insuffisance cardiaque HTA Diab te Valvulopathie MitraleCLINIQUEECHOGRAPHIQUE Dilatation de l > 45 mm Alt ration fonction VG - FE<40% Pr sence thrombus (10%) Pr sence contraste spontan (35%) Plaques d ath rome aortique complexes1% 16%PREVENTION PRIMAIRE Warfarine versus placebonsuiviR duction (ans)(%)AFASAK 198910072- 71 %BAATAF 1990 86 %SPAF I1991 69 %SPINAF 1992 79 %R duction de 20-40% versus aspirine PREVENTION PRIMAIRE Warfarine versus aspirine M ta-analyse: warfarine sup rieure l aspirine: Risque relatif d AVC: ( vs pour 100 pts- ann es) d AVC isch mique: d autre v nement CV: d h morragie majeure: ( pour 100 pts- ann es) Van Walraven. JAMA 2002;288:2441-8 Meilleure strat gie: AVK avec INR > 2(sup rieure Aspirine, et /ou AVK avec INR < 2)PREVENTION PRIMAIRE Aspirine versus placebonsuivi (ans)R duction Acc Vasc (%)AFASAK89 75mg10072- 16 % NSSPAF 42 % 17 % NSSPAF II: warfarine vs aspirine et ge Lancet 1994N = 1100 ptsAvec facteurs de risqueSans facteurs de risque< 75 ans >75 ans< 75 ans> 75 ansAVK AspAVKAspAVK * * II: Risque h morragiqueAVKAsppAge < 75ans > 75 *Conclusion de SPAF II Chez les patients avec FdR emboliques les AVK sont indiqu s.

6 Apr s 75 ans, discussion en fonction du risque h h morragique croissant avec l ge Age (interactions m dicamenteuses, chutes et troubles de la marche, d clin ) HTA, diab te, insuffisance r nale ATCD d h morragie digestive Leucoara ose Qualit de la surveillance Risque si INR > Sujet g : risque embolique et risque h morragique lev s. D cision individuelle, en analysant les facteurs de risque INR toujours < 3 (et peut- tre aux grands ges) Am College of Chest Physicians: >75 ans ou FDR embolique: AVK sauf contrindicationTraitement antithrombotique au long cours:AVK ou aspirineAVK > 75 ans Facteurs de risque emboliques Pas de facteur de risque h morragique Surveillance possible Thrombus document aspirine > 85-90 ans ? Pas d autre FDR embolique facteur de risque h morragique D clin cognitif Risque de chute lev Un seul pisode de FA , sans r cidive sous antiarythmiques(relais aspirine)Quelques l ments de choixQuelques l ments de choixPr vention secondaire R duction du risque relatif d AVC de 66% vs placebo de 60% vs aspirine Pas de diff rence entre aspirine et placebo European Atrial Fibrillation TrialL ETO dans la FA du sujet g N cessit de r duction rapide (FA mal tol r e), mais en g n ral ralentissement de la Fcam liore la tol rance.

7 R duction d une FA avec facteurs de risque emboliques importants Avc ou AIT r p tition Aide la d cision de maintien ou arr t d un traitement anticoagulant au long cours chez les sujets risque h morragiqueLes brady-arythmiesLes brady-arythmies Attention aux m dicaments bradycardisants +++(accumulation de digoxine, BB, cordarone, antiarythmiques, diltiazem ou verapamil, ), Attention l insuffisance cardiaque et r nale, qui favorise les surdosages Rechercher lipothymies, syncopes, dyspn e d effortBradycardies excessives ou pauses (Holter) brady-arythmie non iatrog ne, maladie rythmique auriculairesymptomatique Stimulation cardiaqueHyperexcitabilit atriale Hyperexcitabilit importante, avec salvesAvec cardiopathie sous-jacente, ou BCO: Maintenir le rythme sinusal: cordarone et aspirineFlutter Auriculaire Flutter : m me risque thrombo-embolique que la FA Fl ca ne contrindiqu