FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA Y LACTANCIA

1 FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA Y LACTANCIA . V. Vald s y A. P rez La funci n principal de la gl ndula MAMARIA es la de producir leche para alimentar y proteger al ni o despu s del nacimiento. La gl ndula MAMARIA constituye la caracter stica fundamental de los mam feros quienes alimentan a sus cr as con el producto de su secreci n. La histolog a de la gl ndula MAMARIA es similar en todas las especies: un par nquima glandular, compuesto de alv olos y conductos y un estroma de soporte. Cada c lula alveolar se comporta como una unidad de secreci n, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sangu neo prote nas, grasas, hidratos de carbonos, sales, anticuerpos y agua. El proceso de s ntesis y secreci n celular es similar en todas las especies de mam feros.

2 La composici n qu mica de la leche y la disposici n anat mica del sistema de almacenamiento y evacuaci n de la leche var a en las diversas especies (P rez y cols., 1999). La regi n del pez n y de la areola son zonas ricamente inervadas que constituyen centros er genos en la mujer de especial importancia en el est mulo sexual. Desarrollo de la gl ndula MAMARIA La embriog nesis de la gl ndula MAMARIA comienza entre las 18 y 19 semanas de vida intrauterina, per odo en que se puede identificar brotes mamarios epid rmicos que penetran al mes nquima subepid rmico en la regi n anterior del torax, en la denominada "l nea de la leche". Simultaneamente, parte del mes nquima se extiende bajo la dermis para formar el cojinete graso y los conductos se extienden, ramifican y canalizan hasta formar el sistema ductal mamario rudimentario presente en el reci n nacido (Pechoux, 1994; Neville, 1999).

3 Durante el periodo neonatal puede producirse escasa secreci n l ctea, producto del est mulo de prolactina materna liberada por la supresi n de los esteroides placentarios despu s del parto. Durante el per odo prepuberal las ves culas mamarias se transforman en conductos, por crecimiento longitudinal y ramificaci n, sin que sea posible reconocer alv olos. Con anterioridad al inicio de la telarquia, el tejido mamario rudimentario permanece inactivo y las gl ndulas mamarias s lo crecen en forma isom trica con el cuerpo, sin presentar modificaciones estructurales. Durante el desarrollo puberal en la ni a, entre los 10 y 12 a os de edad, se inicia el funcionamiento del eje endocrino hipot lamo-hip fisis-ov rico. Los fol culos ov ricos inician la secreci n de estr genos, que sumados a un factor que probablemente sea la hormona de crecimiento, determinan el crecimiento de los brotes epiteliales y la maduraci n de la gl ndula MAMARIA (telarquia).

4 Luego, al comenzar los ciclos ovulatorios, se inicia la producci n c clica de progesterona que sum ndose a los estr genos, determina un nuevo crecimiento de la gl ndula, con formaci n de los primeros alv olos (Ceriani, 1974). El desarrollo mamario durante el ciclo menstrual se caracteriza por cambios c clicos que reflejan las variaciones hormonales. El estr geno estimula la proliferaci n del par nquima con la formaci n y ramificaci n de los conductos. La progesterona en la fase l tea favorece la dilataci n de los conductos y la diferenciaci n de las c lulas alveolares. Estos cambios no regresan con la menstruaci n, lo que permite a la mama continuar su desarrollo durante la edad adulta. Durante el embarazo, al elevarse los niveles de progesterona, prolactina y lact geno placentario, los lobulillos se expanden en forma de racimos (Neville, 2001b) y la gl ndula MAMARIA se prepara para cumplir su funci n primordial, la secreci n de leche.

5 El per odo inicial del embarazo se caracteriza por una gran proliferaci n de los elementos epiteliales y del sistema de conductos, por una gran actividad mit tica en los acinos y la formaci n de nuevos acinos. Entre la 5a y la 8a semana de gestaci n se aprecian cambios visibles en las mamas: aumentan notablemente de tama o, se sienten m s pesadas, se intensifica la pigmentaci n de la areola y el pez n y se dilatan las venas superficiales. Al final del primer trimestre aumenta el flujo sangu neo por dilataci n de los vasos sangu neos y neoformaci n de capilares alrededor de los lobulillos. El crecimiento de la mama contin a durante toda la gestaci n. Despu s de las 20 semanas, cesa la proliferaci n del epitelio alveolar y las c lulas inician su actividad secretora.

6 Los alv olos est n formados por una sola capa de c lulas epiteliales cubo deas o cil ndricas bajas, organizados en acinos cada una de las cuales tiene la capacidad de producir leche completa. Las c lulas mioepiteliales que rodean al alv olo se alargan y adelgazan. (Vald s y cols., 1994). Lactog nesis Hacia el t rmino de la gestaci n los alv olos muestran en su interior una substancia compuesta por c lulas epiteliales descamadas y leucocitos y se puede detectar lactosa en la sangre y orina de la madre, la que se ha correlacionado con s ntesis de lactosa en la gl ndula MAMARIA . (Kuhn 1977; Cox 1999). Durante el embarazo, las c lulas alveolares sintetizan lactosa en la c lula, la que se absorbe, pasa a la sangre y se elimina por los ri ones. As , el aumento de lactosa urinaria durante el embarazo, refleja la actividad de s ntesis de la mama.

7 En la mayor a de las mujeres la excreci n de lactosa por la orina comienza entre las 15 y 20 semanas de gestaci n. A esta capacidad de las mamas de sintetizar los componentes de la leche se le denomina Lactog nesis I (Cregan, 1999). Cox observ que durante el embarazo el aumento de la lactosa en la orina de la madre, se correlaciona con el aumento de prolactina en el plasma. Esto sugiere que, la prolactina tendr a un papel en la diferenciaci n celular y en la formaci n de galactocitos o c lulas secretoras en el desarrollo de la mama durante la gestaci n. Por otra parte, el aumento de volumen de la mama se relaciona con el aumento del lact geno placentario plasm tico. Adem s, el crecimiento del pez n se relaciona con el nivel de prolactina y el crecimiento de la areola con el nivel de lact geno placentario (Cox 1999).

8 Al t rmino del embarazo, (Cox, 1999), observ un aumento de volumen de la mama de entre 20 a 227 ml, pero no observ ninguna correlaci n entre crecimiento mamario durante el embarazo y producci n de leche durante la LACTANCIA en las mujeres estudiadas. En algunas mujeres, al progresar el desarrollo glandular, los dep sitos de grasa localizados en las mamas pueden movilizarse y en ese caso puede que no se aprecien estos cambios de volumen. Hasta el momento del parto, la producci n de grandes vol menes de leche, o lactg nesis II, est inhibida por antagonismo de los esteroides sexuales placentarios, particularmente la progesterona. Esta inhibici n es tan poderosa, que a n peque os restos placentarios retenidos pueden demorar el proceso de producci n de leche en el postparto (Neifert, 1981).

9 El efecto inhibidor de los estr genos sobre la lactog nesis no est del todo aclarado, pero se sabe que disminuyen la cantidad de prolactina incorporada a las c lulas del alv olo mamario, impidiendo el aumento de receptores de prolactina que normalmente ocurre durante la LACTANCIA (Hayden, 1979). La prolactina dentro de la c lula alveolar estimula la s ntesis de la lactoalb mina y por lo tanto la s ntesis y secreci n de la lactosa. Durante la LACTANCIA , los receptores para progesterona desaparecen de la gl ndula MAMARIA , lo que explica por qu la progesterona no tiene un efecto supresor de la LACTANCIA una vez que el proceso est establecido (Fuchs, 1986). El per odo de la LACTANCIA se inicia despu s del parto. El nivel de progesterona en la sangre de la madre baja progresivamente y se suprime la acci n inhibidora que esta hormona tiene sobre la s ntesis de la leche, inici ndose la secreci n l ctea 30-40 horas despu s de la eliminaci n de la placenta.

10 Las mamas se llenan de calostro y el volumen de leche aumenta de 50 hasta 500 ml del primero al 4to d a postparto (Neville, 2001). Dado que el momento de la eliminaci n de la placenta (y la consecuente depuraci n de progesterona) despu s de un parto vaginal o una ces rea son semejantes, el aumento de volumen en la producci n de leche no var a seg n el tipo de parto. Es posible que las variaciones sutiles en la velocidad de depuraci n de progesterona despu s del parto expliquen las diferencias individuales observadas en la lactog nesis II (Cregan, 1999). Un ejemplo extremo de esto, es el retraso de la lactog nesis II de cerca de 24 horas que se observa en las mujeres con Diabetes Mellitus tipo I (Neubauer, 1993; Arthur, 1994). Luego del parto, hay un r pido cambio en la composici n de la leche debido primero, a la disminuci n del sodio y cloro, que se inicia inmediatamente despu s del parto y se completa a las 72 horas por el cierre de los espacios inter-celulares bloqueando la v a para-celular (Neville, 1999), y luego al aumento en la s ntesis de la lactosa y prote nas, al aumento de la s ntesis y secreci n de grasas y a los cambios en la tasa de transporte de inmunoglobulinas y otras prote nas no sintetizadas por la c lula MAMARIA .