for lønmodtagere - ak-samvirke.net

1 Ledighedserkl ring - for l nmodtagere AR 251 2015 02 Denne erkl ring skal udfyldes: - f rste gang du nsker at f dagpenge - n r du skal have beregnet en ny dagpengesats Husk Sker der ndringer i de oplysninger, som du har givet p ledighedserkl ringen, skal du give besked til a-kassen Husk at l se vejledningen p side 3, f r du udfylder blanketten! Navn Navn: CPR-nr.: Adresse: Telefonnr.: E- mail: Mobilnr.: Sidste arbejdsforhold Arbejdsgiverens eller virksomhedens navn: Arbejdsgiverens eller virksomhedens adresse: Stilling: Arbejdsstedets adresse: Fik du eller arbejdsgiveren tilskud til din l n? JA NEJ Arbejdsforholdets datoer F rste arbejdsdag Dato:Sidste arbejdsdag Dato:Hvorn r blev du tilmeldt som arbejdss gende i jobcenteret? Dato:Har du inden for de sidste 14 uger f r tilmeldingen som arbejdss gende i jobcenteret f et konomisk d kning for et antal timer eller har haft arbejde udover 37 timer om ugen (30 timer for deltidsforsikrede)?

2 JA NEJ Hvis ja, udfyld AR 232 Har du haft frav r uden l n i de sidste 14 m neder? JA NEJ Hvis ja, Udfyld AR 296 Har du selv sagt op? JA NEJ Dato for opsigelsen Dato:Beskriv rsagen til arbejdsoph ret og vedl g evt. kopi af opsigelsen samt supplerende oplysninger: Andre arbejdsoph r Har du haft andre arbejdsoph r inden for de seneste 12 m neder? JA NEJ Hvis JA, fik du offentlige ydelser til fors rgelse (bortset fra ydelser fra a-kassen) de f rste 3 m neder efter oph ret? JA NEJ AK-Samvirke AR 251 2015 02 Side 1 af 3 CPR-nr. Andre oplysninger F r du f rtidspension efter lov om social pension, delpension eller tilsvarende udenlandske ydelser, eller har du s gt herom? JA NEJ Har du andet l nnet eller ul nnet arbejde? F r du dansk eller udenlandsk pension eller lignende? JA NEJ Hvis ja, udfyld AR 259 Ejer eller driver du eller din gtef lle selvst ndig virksomhed eventuelt som et selskab fx landbrug, forretning, udlejningsvirk-somhed?

3 JA NEJ Hvis ja, udfyld AR 259 Arbejder du eller har du arbejdet i en virksomhed, der drives af dig eller din gtef lle, samlever eller n rmeste familie? JA NEJ Hvis ja, udfyld AR 259 Arbejder du eller har du arbejdet i et selskab, hvori du eller din gte-f lle, samlever eller n rmeste familie ejer aktier eller anparter? JA NEJ Hvis ja, udfyld AR 259 Er du eller din gte f lle momsregistreret? JA NEJ Hvis ja, udfyld AR 259 Er du selv- eller medbygger? JA NEJ Er du dansk statsborger? Hvis NEJ, udfyld feltet nedenfor. JA NEJ Har du varig opholds- og arbejdstilladelse i Danmark? JA NEJ Oplysninger om uddannelse Deltager du i eller er du tilmeldt en uddannelse? JA NEJ Hvilken uddannelse?

4 Ugentligt antal undervisningstimer? Eventuelle bem rkninger Underskrift Jeg erkl rer p tro og love, at oplysningerne er rigtige, jf. 86, stk. 1 og 2, og 87, stk. 1 og 2, i lov om arbejdsl s-hedsforsikring mv. Jeg erkl rer samtidig, at jeg er bekendt med, at retten til dagpenge er betinget af, at jeg er til-meldt som arbejdss gende i jobcenteret, og at jeg senest 2 uger efter tilmeldingen har et godkendt CV p Endelig erkl rer jeg, at jeg har l st vejledningen. HUSK Dato Underskrift Husk at l se vejledningen p side 3 AK-Samvirke AR 251 2015 02 Side 2 af 3 Vejledning Offentlige tilskud Hermed menes fx tilskud eller st tte efter lov om en aktiv besk ftigelsesindsats. Tilmelding som arbejdss gende i jobcenteret For at f dagpenge skal du v re tilmeldt som arbejdss -gende i jobcenteret. Du skal tilmelde dig f rste dag, du er ledig. Tilmelding skal ske enten elektronisk p eller ved personlig henvendelse i jobcenteret eller hos a-kassen.

5 Du skal huske at bekr fte din jobs gning p Min side p Jobnet mindst hver 7. dag, da det har betydning for din ret til dagpenge. Din dokumentation for tilmeldingen er et datostemplet dagpengekort eller en kvittering for elektronisk tilmel-ding. Husk at tilmelde dig igen, hvis du er blevet afmeldt i jobcenteret fx p grund af ferie eller sygdom. CV Det er en betingelse for, at du kan f dagpenge, at du inden 2 uger fra tilmeldingen som arbejdss gende i job-centeret har oprettet eller ajourf rt og f et godkendt dit CV p Jobnet. Du finder Jobnet p f lgende adresse: www. rsag til arbejdsoph r Det er vigtigt, at du skriver om rsagen til arbejdsoph ret s klar som muligt. Andre arbejdsoph r Du skal oplyse, om du inden for de seneste 12 m neder f r arbejdsoph ret har haft andre arbejdsforhold, hvor du har opsagt eller er blevet afskediget fra arbejdet. Hvis du inden for de seneste 12 m neder har haft andre arbejdsoph r, skal du oplyse, om du har modtaget of-fentlige ydelser til fors rgelse inden for de f rste 3 m -neder efter arbejdsoph ret.

6 Offentlige ydelser til fors rgelse kan fx v re kontant-hj lp eller sygedagpenge. Selvst ndig virksomhed Der er tale om selvst ndig virksomhed, n r den drives som enkeltmandsvirksomhed og n r den drives som et selskab. Du er selvst ndig, hvis du ved arbejde for dig selv eller din gtef lle driver eller er med i en selvst ndig virk-somhed. Det g lder ogs , hvis du arbejder i et selskab, hvor du eller din gtef lle (eventuelt sammen med n r familie) ejer hele eller en del af selskabskapitalen. N r familie er din eller din gtef lles b rn, b rneb rn, for ldre, bedstefor ldre og s skende. Du skal altid svare Ja p sp rgsm lene om selvst ndig virksomhed, hvis du eller din gtef lle har ansatte du er registreret hos SKAT som medarbejdende gtef lle du har bortforpagtet virksomheden du har en maskinstation til at udf re arbejdet du i s sonen eller indimellem arbejder som selvst ndig Opholds- og arbejdstilladelse Hvis du ikke er dansk statsborger, kan opholds- og ar-bejdstilladelse have betydning for, om du kan f udbetalt dagpenge.

7 Hvis du ikke er dansk statsborger, skal du derfor oplyse, om du har varig opholds- og arbejdstilladelse i Danmark. Underskrift Husk dato og underskrift. Bem rk, at du skriver under p tro og love. Oplysninger, der viser sig at v re urigtige, kan medf re krav om tilbagebetaling af dagpenge mv. og tab af rettigheder. Det st r i 86, stk. 1 og 2, og 87, stk. 1 og 2, i lov om arbejdsl shedsforsikring mv. Du kan ogs blive meldt til politiet. Kontrol og anden information De oplysninger, som du giver p denne blanket, bliver kontrolleret. I henhold til persondataloven skal det oplyses, at a- kassen kan indhente oplysninger fra din ar-bejdsgiver til brug for afklaring af dine rettighe-der og pligter a- kassen registrerer modtagne oplysninger a- kassen skal i kontrol jemed benytte oplysnin-ger i a-kassen og SKATs indkomstregister til regi-stersamk ring du har ret til at f at vide, hvilke oplysninger a-kassen registrerer om dig du kan kr ve forkerte oplysninger rettet Er du i tvivl?

8 Sp rg a-kassen AK-Samvirke AR 251-2015 02 Side 3 af 3