Formulaire de demande de permis de visite

1 La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'acc s et de rectification des donn es aupr s des organismes destinataires de ce Formulaire . demande de permis de visite (Articles D64, D65, D255 D258 et D403 et suivants du code de proc dure p nale) 1 VOTRE IDENTITE Votre nom de famille : Votre nom d usage (exemple : nom d pouse) : Vos pr noms : Votre adresse : tage - escalier - appartement Immeuble - b timent - r sidence N Extension Type de voie Nom de la voie Lieu-dit ou bo te postale Code postal Localit Votre num ro de t l phone : - - - - 2 IDENTITE DE LA PERSONNE INCARCEREE Nom : Nom de jeune fille : Pr nom.

2 3 LIEN AVEC LA PERSONNE INCARCEREE 4 DATE ET SIGNATURE Par votre signature vous attestez de la v racit des renseignements contenus ci-dessus. DATE : / / Signature : N 13960*01 La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'acc s et de rectification des donn es aupr s des organismes destinataires de ce Formulaire . Justificatifs fournir : - 2 photos d identit de moins de trois mois - photocopie du livret de famille la page vous concernant et la page concernant la personne incarc r e pour la proche famille - photocopie recto - verso d une pi ce d identit en cours de validit - une enveloppe affranchie au tarif en vigueur avec vos noms et adresse.

3 Important Si la personne que vous venez voir n est pas condamn e, adressez votre demande la juridiction comp tente. Si la personne est condamn e, adressez votre demande au directeur de la prison (en cas de doute vous pouvez demander conseil aupr s du SPIP de la prison o se trouve la personne que vous souhaitez visiter). V rifiez que toutes les pi ces justificatives de votre demande soient jointes, sinon votre demande sera rejet e.