FORMULARIO DE ALTA/MODIFICACIÓN DE DATOS

1 1/2 DNI/NIE 2. DATOS PERSONALESN ombre Segundo ApellidoAlta de datos1. MOTIVO DE LA COMUNICACI N (Se ale con una X lo que proceda)Modificaci n de datosFecha de nacimientoSexoMujerHombreNacionalidad/es Domicilio (Calle / Plaza)N BloqueEscaleraPisoPuertaMunicipioC digo postalTel fono fijo personalTel fono m vil personalCorreo electr nico (personal)Primer ApellidoFORMULARIO DE ALTA/MODIFICACI N DE DATOS DECLARO Bajo mi responsabilidad que son ciertos los DATOS consignados en la presente solicitud y autorizo a que se realicen consultas en ficheros p blicos para acreditarlos, en los t rminos que se alo al DECLARACI NIslaProvinciaV nculo Jur dico 3. DATOS LABORALES ADMINISTRATIVOSG rupo Cuerpo/Escala/Categor aArea FuncionalMateriaF. Antig edad en la Adm Posesi n Puesto ActualOrganismo/Instituci n (Ministerio, Ayuntamiento, Cabildo, etc.)Puesto de trabajo (denominaci n)SubgrupoDirecci n Centro DirectivoMunicipioCentro Directivo ( rea, Departamento, Concejal a, Consejer a, etc)Minusval aIslaTel fono fijo laboralTel fono m vil laboralCorreo electr nico laboral Precisa adaptaci n ?

2 Detalles de la adaptaci nDetalle de las funciones y tareas del puesto de trabajo4. ACREDITACI N DEL SUPERIOR JER RQUICOEl firmante, superior jer rquico de interesado, en calidad deACREDITA la relaci n o v nculo del mismo con este Organismo, Corporaci n o Instituci del superior jer rquico, Sello de la Instituci n Titulaci n2/26. DOCUMENTACI N A / de la Unidad de Personal acreditativo de la situaci n administrativa, o en su defecto, copia de la toma de posesi n, nombramiento o contrato laboral en vigor (SOLO para LOS CASOS DE ALTA)DOCUMENTACI N GENERALAUTORIZACI N(*) Si no aporto copia del / , AUTORIZO a consultar las bases de DATOS de identidad del Ministerio del Interior, incluido el empadronamiento, a trav s del Servicio de Verificaci n y Consulta de al rgano gestor del procedimiento a realizar las comunicaciones que fueran precisas para darme a conocer aquellos actos de tr mite del expediente que no requieran notificaci n fehaciente, mediante la utilizaci n de los medios electr nicos que se alo en la presente solicitud o por el canal telef nico indicado, mediante el env o de mensajes de voz o de tratamiento de los DATOS de car cter personal aqu recogidos se ce ir a lo estipulado por la Ley Org nica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protecci n de DATOS de Car cter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre.

3 Por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. Por tanto, se le informa que sus DATOS personales obtenidos mediante la cumplimentaci n de este FORMULARIO tiene como finalidad la tramitaci n de la solicitud formulada, y ser n incorporados para su tratamiento en un fichero automatizado. El titular podr ejercer sus derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n ante el Instituto Canario de Administraci n P blica (ICAP), todo lo cual se informa en cumplimiento del art culo 5 de la referida Ley. Comunicaci n al solicitanteC/ Jos de Z rate y Penichet, Edificio Arco Iris, 1 Planta - Edificio Arco Iris Tel fono: 922 922 657 - Fax: 922 922 634 - SC de Tenerife m s informaci n7. AUTORIZACI NC/ Padre Jos de Sosa, 22 Las Palmas de Gran Canaria Tel fono: 928 339 022 - Fax: 928 339 129 INSTRUCCIONES para CUMPLIMENTAR LA SOLICITUDI nformaci n sobre los DATOS de la persona solicitante Motivo de la solicitud : Marque con una cruz el apartado por el que solicita (Alta o Modificaci n de DATOS ).

4 DATOS Personales: - En este apartado se consignar n todos los DATOS , tano personales como administrativos del interesado. - En caso de extranjero residente en Espa a, en el apartado / se consignar el n mero de residente. DATOS de Discapacidad: - Consigne si tiene reconocido alg n grado de discapacidad, asi como, si necesita adaptaci n y qu tipo. DATOS del superior jer rquico: - Adem s de la firma de la persona interesada, esta solicitud deber ser firmada obligatoriamente por alg n superior jer rquico a los efectos de acreditar la veracidad de los DATOS administrativos expuestos en la misma. - Antes de escribir, lea detenidamente los apartados de la solicitud . - Escriba con claridad y con letras may sculas. - Presente con la solicitud todos los documentos indicados. Con ello evitar retrasos de la persona solicitante