GEMEINDE ERLINSBACH AG GEMEINDE …

1 GEMEINDE ERLINSBACH AG GEMEINDE ERLINSBACH SO Gesuch um Beitrag an die familienerg nzende Kinderbetreuung Gem ss Reglement ber die Unterst tzungsbeitr ge an die familienerg nzende Kinderbetreuung leisten die Gemeinden ERLINSBACH AG und SO an sorgeberechtigte Eltern einen finanziellen Beitrag an die Kosten f r die familienerg nzende Kinderbetreuung. Angaben zu Gesuchstellenden Namen, Vornamen: _____ Strasse, PLZ/Ort: _____ Telefon: _____ E-Mail-Adresse: _____ Arbeitgeber/Schule Gesuchsteller: _____ Arbeitgeber/Schule Partner: _____ Zivilstand: ledig / verwitwet seit: _____ verheiratet seit: _____ geschieden/getrennt (Scheidungsurteil und Betreuungs- vertrag beilegen) im Konkubinat lebend Konkubinatspartner/in: _____ Im Konkubinat seit (Monat/Jahr): _____ Wird Sozialhilfe bezogen?

2 Ja Nein Mit der Unterschrift wird die Einwilligung zur Verwendung der Steuerdaten f r die Pr fung der Anspruchs-berechtigung und die Berechnung eines allf lligen Beitrags sowie gegebenenfalls f r die Information der Sozialen Dienste der GEMEINDE erteilt. Die Gesuchsteller verpflichten sich, Ver nderungen, die eine Auswirkung auf den Gemeindebeitrag haben, umgehend dem Gemeindesteueramt mitzuteilen. Unterschriften _____ _____ _____ Ort, Datum Gesuchsteller/In Partnerin/Partner Beilagen: Bezahlte Rechnungen der Tr gerschaft der Tagesstrukturen inkl. Zahlungsnachweise (sp testens 6 Monate nach der Ausstellung der Rechnungen) Steuerveranlagung (letzte definitive Steuerveranlagung, wenn sie der GEMEINDE noch nicht vorliegt) Nur f r quellenbesteuerte Personen: Bescheinigung des Kantonalen Steueramts Allf llige Kopie des Scheidungsurteils- oder der Trennungsvereinbarung Einreichung f r: GEMEINDE EAG Steueramt, Zentrum R ssli, Postfach, 5018 ERLINSBACH AG GEMEINDE ESO: Finanzverwaltung, Dorfplatz 1, Postfach 124, 5015 ERLINSBACH SO Weitere Angaben siehe n chste Seite Dorfplatz 1, Postfach 124, 5015 ERLINSBACH SO Tel.

3 062 857 57 00 / Fax 062 857 57 17 Zentrum R ssli, Postfach, 5018 ERLINSBACH Tel. 062 844 40 27 / Fax 062 857 40 11 Weitere Angaben zum Gesuch Kontoverbindung: _____ (Bank, Post, IBAN) _____ _____ Angaben zu den betreuten Kindern Name, Vorname des Kindes: _____ Geburtsdatum _____ Gemeinsames Kind Ja Nein im gleichen Haushalt lebend: Ja Nein Name, Vorname des Kindes: _____ Geburtsdatum _____ Gemeinsames Kind Ja Nein im gleichen Haushalt lebend: Ja Nein Name, Vorname des Kindes: _____ Geburtsdatum _____ Gemeinsames Kind Ja Nein im gleichen Haushalt lebend: Ja Nein Name, Vorname des Kindes: _____ Geburtsdatum _____ Gemeinsames Kind Ja Nein im gleichen Haushalt lebend: Ja Nein