Guía de diagnóstico y 8 tratamiento de la cefalea

1 Gu a de diagn stico y tratamiento de la cefaleaSergio Francisco Ram rez, Enrique Urrea8El tratamiento efectivo contra la migra a depende de hacer un diagn stico certero, ense ar al paciente la enfermedad, evitar los factores desencadenantes y desarrollar un plan de tratamiento que permita reducir el n mero y la frecuencia de los dolores, as como eliminar el dolor durante las crisis y los s ntomas que la acompa an. En 1988, el Comit de la Sociedad Internacional de cefalea public la clasificaci n vigente de los diferentes tipos de cefalea , que divide los dolores de cabeza en primarios y secundarios. Los dolores de cabeza primarios son la migra a, la cefalea tipo tensi n, los dolores de cabeza parox sticos (salvas y hemicr nea parox stica) y las cefaleas miscel neas benignas. Las cefaleas secundarias corresponden a los producidos por enfermedad vascular, infecci n, tumores, alteraciones de la producci n de l quido cerfalorraqu deo (LCR), traumas craneales y neuralgias, entre n el Estudio Epidemiol gico Colombiano del Ministerio de Salud, 2 colombianos sufren de migra a.

2 En 1996, en la Cl nica San Rafael se realizaron consultas en el sevicio de urgencias. El dolor de cabeza se present en 2287 pacientes, lo cual corresponde a una incidencia de 2,18%, siendo uno de los motivos de consulta m s importantes. Los dolores de cabeza primarios fueron 1233 (54%) y secundarios 1054 (46%). El diagn stico de migra a se realiz en 799 pacientes (35%) y la cefalalgia tensional en 400 (17,5%). Otros dolores primarios como la cefalea en salvas, constituyeron 1,5%. Los secundarios son debidos a enfermedad cerebrovascular isqu mica (ECVI) en 214 pacientes (9,4%), trauma craneoencef lico (TCE) en 210 (9,2 %), otitis en 193 (8,4%), sinusitis en 152 (6,6%), hipertensi n arterial (HTA) en 60 (2,6%), hemorragia intracerebral (HIC) en (53,2,3%), tumores en 45 (2%), sin clasificar o inespec ficos en 40 (1,7%), meningitis en 37 (1,6%), hemorragia subaracnoidea (HSA) en 30 (1,3%), y absceso cerebral (AC) en 20 (0,9%) (Tabla 1).En 1997 se evaluaron 3401 pacientes por consulta externa en el servicio de neurolog a, y 848 (24,93%), consultaron por cefalea primaria, constituy ndose en importante motivo de consulta ambulatoria.

3 La migra a se present en 617 (18,14%), seguida de la cefalea tipo tensi n en 166 (4,88%), cefalalgia cr nica diaria en 50 (1,47%) y menos de 1% la cefalea en cluster (Tabla 2). La migra a con aura se present en 255 pacientes (7,5%) y sin aura en 362 (10,64%). La incidencia de la migra a en las mujeres es de 15-17% y en los hombres de 3-6% (Lipton y cols 1992). La prevalencia de cefalalgia cr nica diaria es de 3% en los canadienses, as mismo de 7 a 10% de la poblaci n tiene m s de un dolor de cabeza por semana. Adem s, 55% de los hombres y 72% de las mujeres con cefalea no consultan al m dico, sin embargo hasta 40% de los que acuden a especialistas en dolor de cabeza padecen cefalalgia cr nica diaria. El dolor de 142 Cap tulo 8SF. Ram rez, E. Urreacabeza es una importante causa de incapacidad laboral en los adultos y acad mica en los ni os. Ochenta y cinco por ciento de las personas durante el ataque agudo de migra a tiene alg n grado de limitaci n f sica, ps quica y mental.

4 En Estados Unidos aproximadamente 23 millones de personas padecen de migra a. Una cuarta parte tiene m s de cuatro ataques por mes y 35% presenta entre uno y tres ataques por mes. Se estima el costo entre 1,2 y 17,2 billones de d lares por a o (Osterhaus y cols 1992, Stang y Osterhaus 1993). Adem s, la mayor a de los pacientes que sufren de migra a no son dianosticados por m dicos y el tratamiento no es indicado con f rmula m dica (Celentano y cols, 1992).El tratamiento de la migra a tiene como objetivo principal abortar los episodios de dolor agudo, mejorando as la funcionabilidad ps quica, f sica y laboral, as como disminuir el n mero de episodios dolorosos y la intensidad de stos, espec ficamente Tabla 1. Distribuci n de los diferentes tipos de dolor de cabeza que acudieron al servicio de urgencias del Hospital Universitario Cl nica San Rafael en a N mero de pacientes Porcentaje cefalea 2287/105000 (2,18%) cefalea primaria 1233 54, 0 Migra a 799 35, 0 cefalea tensional 400 17,5 Salvas (cluster)

5 34 1,5 cefalea secundaria 1054 46, 0 ECV Isqu mica 214 9,4 Traumatismo craneoencef lico 210 9,2 Otitis 193 8,4 Sinusitis 152 6,6 Hipertensi n arterial 60 2,6 Hemorragia intracerebral 53 2,3 Tumores 45 2, 0 Inespec fica 40 1,7 Meningitis 37 1,6 Hemorragia subaracnoidea 30 1,3 Absceso Cerebral 20 0,9 Tabla 2. Frecuencia y distribuci n del dolor de la cefalea primaria en la consulta externa del servicio de neurolog a en el Hospital Universitario Cl nica San Rafael en a N mero de pacientes Porcentaje cefalea primaria 848 / 3401 ( ) Migra a 617 (72,76%) 18,14 cefalea tipo tensi n 166 (19,58%) 4,88 cefalea cr nica diaria 50 (5,90%) 1,47 Cluster 15 (1,76%) 0,44 143 Cap tulo 8Gu a de diagn stico y tratamiento de la cefaleacon el tratamiento profil ctico.

6 Adem s, identificar enfermedades relacionadas con la migra a que frecuentemente se asocian, como depresi n, ansiedad, asma y prolapso de la v lvula mitral. Para realizar un tratamiento profil ctico adecuado se debe hacer correctamente el diagn stico de migra a. Una detallada historia cl nica y un minucioso examen neurol gico son esenciales. La evaluaci n de la frecuencia, intensidad de los ataques, s ntomas asociados, factores predisponentes y desencadenentes como algunos alimentos, bebidas (enlatados ricos en nitritos, soya, chocolate, caf , t , vino tinto, algunos tipos de quesos), el estr s, los cambios de patr n durante el dolor, los diferentes tipos de dolor, el abuso de medicamentos abortivos como analg sicos, algunos antinflamatorios, el isomethepteno y especialmente los derivados de la ergotamina, son elementos importantes de tener en cuenta en el momento de elegir las medidas profil cticas para la migra a. El uso frecuente y no dirigido, y la automedicaci n de medicamentos tipo opi ceos solos o en compa a de analg sicos y derivados de la ergotamina, predisponen una pobre respuesta al tratamiento profil ctico (Merikangas y Stevens 1997 y Tfelt-Hansen 1997).

7 Indicaciones de la terapia profil ctica o preventiva en migra a La farmacoterapia profil ctica de la migra a debe ser considerada una vez realizado el diagn stico correcto en una o m s de las siguientes circunstancias:1. Cuando la frecuencia de los ataques de migra a sea mayor de dos veces al Episodios aislados de migra a que produzcan incapacidad o sean muy No haya respuesta al tratamiento abortivo durante al ataque agudo. 4. Estado migra oso (Tfelt-Hansen 1997).5. Infarto migra Episodios predecibles: menstruales, durante la noche, durante el ejercicio, poca determinada, coito y alturas (Silberstein 1997).La profilaxis farmacol gica no debe usarse en pacientes que est n planeando embarazarse. Debe optarse por monoterapia en lo posible. No hay evidencia de que el uso de m s de un profil ctico tenga mayor efectividad que la monoterapia; adem s, cuando se usan dos f rmacos o m s, aumenta el riesgo de producir efectos colaterales. Durante el seguimiento es importante llevar el diario del dolor de cabeza, para evaluar con objetividad el resultado del tratamiento profil n del tratamiento profil ctico de la migra aEl tratamiento debe mantenerse por lo menos seis a ocho meses y si es necesario podr a ser continuo.

8 Debe suspenderse lentamente, para evitar las recidivas. Las razones por las cuales de debe mantener el tratamiento por estos periodos son: 1. La acci n terap utica eficaz es tard a. 2. Ajustes de dosificaci n. 3. Tolerancia farmacol gica. 4. Disminuyen efectos adversos. 5. Mejora el seguimiento temporal mediante el diario personal. Se inicia de nuevo cuando se llenen los mismos criterios con los cuales se comenz el tratamiento . Hay buena respuesta terap utica a la profilaxis en la mayor a de los pacientes, y adem s, los pacientes estar n libres de dolor por varios meses y en ocasiones a os (Goadsby, Uribe 1998). 144 Cap tulo 8SF. Ram rez, E. UrreaElecci n del f rmaco en el tratamiento profil ctico de la migra aTodas las drogas profil cticas tienen el efecto de disminuir el n mero de episodios migra osos en 50%. Por lo tanto, el medicamento elegido debe ser individualizado y se debe evaluar el riesgo/beneficio para el enfermo en cuanto a efectos indeseables, t xicos, eficacia cl nica y cient fica comprobada (Tabla 3).

9 BetabloqueadoresLos beta bloquedores como el propranolol, metoprolol, atenolol, nadolol y timolol son f rmacos de primera l nea en el tratamiento profil ctico de la migra a. Su mecanismo de acci n se desconoce, al parecer tienen efecto adren rgico y Tabla 3. Demuestra la diferencia cuantitativa en efectividad cl nica, cient fica, as como efectos adversos de los diferentes medicamentos disponibles para el tratamiento farmacol gico profil ctico de la migra a. Medicamentos Eficacia cl nica Eficacia cient fica Efectos adversosBetabloqueadores ++++ ++++ ++ Debilidad, frialdad, depresi n,diabetes, bloqueos Valproato +++ +++ ++ Temblor, alopecia, aumento de peso, hepatotoxicidad Naproxen ++ +++ ++ Gastritis, lcera Acido tolfen mico +++ +++ ++ Gastritis, lcera Amitritilina ++ ++ +++ Sedaci n, sequedad bucal, obesidad, glaucoma Flunarizina +++ ++++ +++ Sedaci n, obesidad, parkinsonismo, depresi n Verapamilo + + + Constipaci n, bradicardia, bloqueo Metisergida ++++ ++ ++++ Fibrosis, enfermerdad cardiovascularPizotifen ++ ++ +++ Sedaci n, obesidad Dihidroergotamina + + ++ N usea, diarrea, v mito, isquemia card aca 145 Cap tulo 8Gu a de diagn stico y tratamiento de la cefaleaserotonin rgico.

10 El propranolol ha sido el betabloquedor m s estudiado. Las dosis var an entre 40 y 320 mg diarios dividido en dos dosis, comenzando con dosis bajas que se ajustan cada tres a cuatro semanas (Diamond y cols 1982, Anderson 1983 y cols, Al-Qassab y Findley 1993). El propranolol, timolol y metroprolol por su vida media se recomiendan dos veces por d a. Est n contraindicados en pacientes con bloqueo AV, asma, diabetes, insuficiencia card aca congestiva, enfermedad vascular perif rica y no deben usarse en pacientes que concomitantemente tengan depresi n y en pacientes con abuso de ergotamina. El nadolol y atenolol tienen un tiempo de vida media m s largo por lo cual, s lo necesitan una dosis diaria y ambos se eliminan por metabolismo renal. Los efectos indeseables son la fatiga, frialdad distal, v rtigo, sue os vividos, alucinaciones, insomnio y disfunci n er ctil (Forssman y cols 1983, Ryan y Suldilovsky 1983, Stellar y cols 1984, Kangasniemi y cols 1987, Steiner y cols 1988, Rothrock 1997).