Hiérarchisation des risques de la théorie à la pratique

1 Hi rarchisation des risques en tablissement de sant : de la th orie la pratiqueDr MollDirection G n rale , Gestion des risques CHU AngersAFGRIS 2008Dr Moll. AFGRIS 2008 Quelques constats sur: L Identification des situations risques Les principes de hi rarchisation bas s sur le diagramme de FarmerDr Moll. AFGRIS 2008 Identification des situations risques Une multitudes de sources d informations Le document unique ( risques professionnels) Les s curit s sanitaires regroup es dans la fiche navette (en vue de la certification) La d claration des EI Les Revues de Mortalit Morbidit Les audits internes Les r sultats des inspections Les vigilances (d claration et alertes) Visites de la SHAM Analyses de risques a Des personnes diff rentes en charge de chaque domaine chacune travaillant en parall le avec des m thodologies diff rentes ( chelles, risques g n )Dr Moll.

2 AFGRIS 2008Le diagramme de Farmer GRAVITE DES CONSEQUENCES G1 G2 G3 G4 G5 V5 V4 V3 V2 VRAISEMBLANCE V1 C1C2C3 Criticit = VXGDr Moll. AFGRIS 2008Le diagramme de FarmerUn outil a priori simple Une difficult de travailler la fois sur la fr quence et sur la gravit pour tous les processus Une n cessit d appropriation par chaque secteur ou discipline en fonction de la perception du risque Une difficult de passer de la cotation de la criticit pour un v nement un groupe d v nements une grande difficult d utiliser le digramme pour la cartographie g n rale des risques qui permettrait effectivement une hi rarchisation au niveau de l tablissement (syst me d information manuel )

3 Une r activit insuffisante pour coller l actualit des risques Une insuffisance des moyens d di s au rep rage et l analyse des risques pour une approche syst matique Ressources humaines Outils informatiquesDr Moll. AFGRIS 2008 Alors que faire? Pour avoir une vision globale des risques Pour s assurer que chaque domaine de risque est bien couvert Pour d finir annuellement des priorit s en mati re de risque et de plans d actions en ma trise de risques Pour suivre l efficacit de ces plans d actionsDr Moll. AFGRIS 2008 Notre choix de traitementdes risques GRAVITE DES CONSEQUENCES G1 G2 G3 G4 G5 V5 V4 V3 V2 VRAISEMBLANCE V1 Identifier ce qui est grave et pas si rare que cela puisque cela arrive au moins une fois par anD claration syst matique des EIGCe qui est sous contr le : ce qui est r glement Par l inspection, la norme, les qui est b nin et fr quent tr s fr quent:Enqu te un jour donn Dr Moll.

4 AFGRIS 2008 Identifier et traiter de mani re la plus exhaustive possible les EIG (S) finalement pas si rares que cela! Echelle de gravit institutionnelle (appropri e par les p les et secteurs d activit ) D claration au sein des p les des biveaux 3,4,5 D claration imm diate la cellule de gestion des risques des niveaux 5 Mise en place des RMM et des bases de donn es de REX Analyse de causes des EIG niveau 5 par la cellule de gestion des risques et des autres niveaux par les p les R alisation d un tableau de bord Excel de suivi des EIG dont l ments des RMM (p les) Synth se p riodique des tableaux Excel des p les par la cellule gestion des risquesIdentification des causes redondantes des EIG, remont e la commission des risques pour priorisationPr vention : diminue laprobabilit Protection.

5 Limite la gravit GRAVITEPROBABILITEPr vention : diminue laprobabilit Protection : limite la gravit GRAVITEPROBABILITEDr Moll. AFGRIS 2008 Exemple :Synth se de l analyse des causes de 4 erreurs de groupage sanguin consid r es comme presque accident de niveau 4 de contr le de l identit de la patiente au moment du pr l vement (4/4) respect des proc dures d h movigilance (4/4) non communiquant (2/4) (inconscient/non francophone) du travail non performante :{Perturbation du travail par la pr sence de deux stagiaires{succession d acteurs pour un acte risque faire par une personne{Souhait de gagner du temps (3/4) d faillantedes t ches me d tiquetage{ tiquettes d une autre patiente rest es sur la paillasse, non d truites (2/4){ tiquettes d un autre patient, IDE a pris le dossier d un autre patient ( tiquettes dans le dossier) (1/4){ tiquettes dans le mauvais casier dans la salle de soinsDr Moll.}}}}}}

6 AFGRIS 2008 Les actions prioris es par la commission des risquesInstitutionnelles Renforcer les actions de formation / information aux bonnes pratiques transfusionnelles dans les services avec mise en situation (appui de la direction des soins) Gestion de l identification des patients travail sur des bonnes pratiques d identification en lien avec le Comit d identito vigilance et la CME Locales tudier la possibilit de r aliser la premi re d termination de groupe sanguin pendant la grossesse Circuit d alerte de l EFS : en cas d incident pr venir les r f rents QRE, et le chef de service : diffuser les listes du personnel d encadrement m dical et param dical et des r f rents QRE du CHU ainsi que ses mises jour l EFS R vision locales des organisations de travail en particulier quant la gestion des tiquettesDr Moll.

7 AFGRIS 2008 Les outils mis disposition des P les et secteurs d activit L chelle de gravit Les fiches de retour d exp rience pour les RMM Fiche rep rage retour exp rience RMM format L outil de gestion des d clarations des \..\3MI DE GRAVITE IMPACT SUR L ORGANISATION : DE LA PRISE EN CHARGE / DU SERVICE / DE L ETABLISSEMENT IMPACT SUR LES BIENS MATERIELS ET L ENVIRONNEMENT, PERTES FINANCIERES IMPACT SUR LA SECURITE DES PATIENTS, DES VISITEURS ET LE PERSONNEL, DE L'ETABLISSEMENT Effet n gligeable sur la r alisation de la mission 1 Mineure Mission r alis e sans impact : pas de perte de temps. Indisponibilit de ressources mais avec solution alternative imm diatement disponible Destruction ou disparition d'un bien d'une valeur inf rieure 10 euros Perte financi re inf rieure 10 euros Impact sur la performance de la mission : retard e, solution d grad e, perte financi re mod r e 2 Significative Mission r alis e mais par la mise en place d'une solution d grad e Indisponibilit des ressources entra nant un retard de la mission compris entre 1 et 2 heures Destruction ou disparition d'un bien d'une valeur comprise entre 10 et 100 euros Perte financi re de 10 100 euros Impact sur la performance de la mission.

8 Partiellement r alis e 3 Grave Mission r alis e partiellement Indisponibilit des ressources entra nant un retard de la mission compris entre 2 et 24 heures Destruction ou disparition d'un bien d'une valeur comprise entre 100 et 5 000 euros Perte financi re entre 100 et 5 000 euros Impact REVERSIBLE sur la s curit des personnes, des biens ou de l' tablissement 4 Critique Destruction ou disparition d'un bien d'une valeur comprise entre 5 000 et 100 000 euros Perte financi re entre 5 000 et 10 000 euros Ev nement ou d faut de prise en charge responsable d'une atteinte physique ou psychologique r versible Impact IRREVERSIBLE sur la s curit des personnes, des biens ou de l' tablissement 5 Catastrophique Destruction ou disparition d'un bien d'une valeur sup rieure 100 000 euros Perte financi re sup rieure 100 000 euros Ev nement ou d faut de prise en charge responsable d'une atteinte physique ou psychologique non r versible pouvant aller jusqu'au d c s.

9 Dr Moll. AFGRIS 2008 Identifier par chantillonnage les principaux processus g n rateurs d v nements b nins r currents Arr ter la d claration syst matique de tous les EI consommatrice de temps, non exhaustive D courageante si rien n est fait par ailleurs L enqu te un jour donn Tout le monde d clare tout sur des grilles simplifi es Rep rage des processus dysfonctionnant et leur pond ration R it ration 18 ou 24 moisD finition de plans d actions transversaux par le comit de pilotage de la qualit : choix des processus dont les dysfonctionnements ont le plus d impact sur l activit Pr vention : diminue laprobabilit Protection : limite la gravit GRAVITEPROBABI LI TEPr vention : diminue laprobabilit Protection : limite la gravit GRAVITEPROBABI LI TEPr vention : diminue laprobabilit Protection : limite la gravit GRAVITEPROBABI LI TEPr vention : diminue laprobabilit Protection : limite la gravit GRAVITEPROBABI LI TEDr Moll.

10 AFGRIS 2008 Enqu te un jour donn Nb% des sp cialit s et des neurosciences26120,8%Pole h pato-uro-digestif16212,9%Pole thorax-vaisseaux1229,7%Pole enfant997,9%Pole maladies m taboliques et m decine interne907,2%Pole ost o-articulaire836,6%Pole h matologie, n phrologie, transplantation, et r animation m dicale806,4%Pole imagerie715,7%Pole urgences-m decine-sant 645,1%Pole anesth sie-r animation574,5%Blocs op ratoires423,3%Pole gyn cologie-obst trique413,3%P le patient292,3%P le pharmaceutique211,7%Pole cardio-vasculaire90,7%P le logistique60,5%Non renseign 50,4%Pole de biologie50,4%Direction g n rale40,3%Pole soins de suite et soins de longue dur e30,2%Autres services et structures de soins1<0,1%Structures de formation1<0,1%Autres00,0%P le ressources00,0%Autres services et structures administratives00,0%P le projets00,0%Structures de recherche00,0%Total1 256 100,0%12,9%9,7%7,9%7,2%6,6%6,4%5,7%5,1%4 ,5%3,3%3,3%2,3%1,7%0,7%0,5%0,4%0,4%0,3%0 ,2%<0,1%<0,1%0,0%0,0%0,0%0,0%0,0%504 EI biologienon inclusLA PARTICIPATION ) 1299 v nements ont t signal s sur les grilles mises disposition.