III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica - …

1 J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70 III Consenso Brasileiro de Ventila o Mec nicaVentila o mec nica: princ pios, an lise gr fica e modalidades ventilat rias Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, Carlos Toufen Junior, Suelene Aires FrancaPrinc pios da ventila o mec nicaDefini oA ventila o mec nica (VM) ou, como seria mais adequado chamarmos, o suporte ventilat rio, consiste em um m todo de suporte para o tratamento de pacientes com insufici ncia respirat ria aguda ou cr nica por objetivos, al m da manuten o das trocas gasosas, ou seja, corre o da hipoxemia e da acidose respirat ria associada hipercapnia.

2 Aliviar o trabalho da musculatura respirat ria que, em situa es agudas de alta demanda metab lica, est elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respirat ria; diminuir o consumo de oxig nio, dessa forma reduzindo o desconforto respirat rio; e permitir a aplica o de terap uticas espec ficas. Classifica oAtualmente, classifica-se o suporte ventilat rio em dois grandes grupos: Ventila o mec nica invasiva; e Ventila o n o duas situa es, a ventila o artificial conseguida com a aplica o de press o positiva nas vias a reas. A dife-ren a entre elas fica na forma de libera o de press o: enquanto na ventila o invasiva utiliza-se uma pr tese introduzida na via a rea, isto , um tubo oro ou nasotra-queal (menos comum) ou uma c nula de traqueostomia, na ventila o n o invasiva, utiliza-se uma m scara como interface entre o paciente e o ventilador piosA ventila o mec nica (VM) se faz atrav s da utiliza o de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respirat rias com volumes de ar (volume corrente - VT).

3 O movimento do g s para dentro dos pulm es ocorre devido gera o de um gradiente de press o entre as vias a reas superiores e o alv olo, podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a press o alveolar (ventila o por press o negativa) ou que aumente a press o da via a rea proximal (ventila o por press o positiva). Devido sua maior aplica o na pr tica cl nica, v o ser comentados somente os aspectos relacionados ventila o com press o positiva, tanto na forma invasiva como na n o invasiva. Neste ar, controla-se a concentra o de O2 (FIO2) necess ria para obter-se uma taxa arterial de oxig nio (press o parcial de oxig nio no sangue arterial- PaO2) adequada.

4 Controla-se ainda, a velocidade com que o ar ser administrado (fluxo inspirat rio - .V) e tamb m se define a forma da onda de fluxo, por exemplo, na ventila o com volume controlado: descendente , quadrada (mant m um fluxo constante durante toda a inspira o), ascendente ou sinusoidal . O n mero de ciclos respirat rios que os pacientes realizam em um minuto (freq ncia respirat ria - f) ser conseq - ncia do tempo inspirat rio (TI), que depende do fluxo, e do tempo expirat rio (TE). O TE pode ser definido tanto pelo paciente (ventila o assistida), de acordo com suas necessi-dades metab licas, como atrav s de programa o pr via do aparelho (ventila o controlada).

5 O produto da f pelo VT o volume minuto ( .VE). Dessa forma, fica claro o que acon-tece quando fazemos ajustes no aparelho. Por exemplo, se optarmos por ventilar um paciente em volume assistido/controlado, o que temos que definir para o ventilador o VT e o .V e, de acordo com a resist ncia e a complac ncia do sistema respirat rio do paciente, uma determinada press o ser atingida na via a rea. Se, por outro lado, trabalharmos com um ventilador que cicla em press o, temos que cali-brar o pico de press o inspirat ria (PPI) e o .V, sendo o VT uma conseq ncia dessa forma de ventila o.

6 Esse tipo de ventila o (ciclada press o) que, praticamente, n o mais aplicada est presente em ventiladores do tipo Bird Mark 7 .Indica esOs crit rios para aplica o de VM variam de acordo com os objetivos que se quer alcan ar. Em situa es de urg ncia, especialmente quando o risco de vida n o permite boa avalia o da fun o respirat ria, a impress o cl nica III Consenso Brasileiro de Ventila o Mec nicaJ Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70S 55 o ponto mais importante na indica o de VM, auxiliada por alguns par metros de laborat rio (Tabela 1).

7 As principais indica es para iniciar o suporte ventilat rio s o: Reanima o devido parada cardiorrespirat ria; Hipoventila o e apn ia: A eleva o na PaCO2 (com acidose respirat ria) indica que est ocor-rendo hipoventila o alveolar, seja de forma aguda, como em pacientes com les es no centro respirat rio, intoxica o ou abuso de drogas e na embolia pulmonar, ou cr nica nos pacientes portadores de doen as com limita o cr nica ao fluxo a reo em fase de agudiza o e na obesi-dade m rbida; Insufici ncia respirat ria devido a doen a pulmonar intr nseca e hipoxemia.

8 Diminui o da PaO2 resultado das altera es da ventila o/perfus o (at sua express o mais grave, o shunt intrapulmonar). A concentra o de hemoglo-bina (Hb), o d bito card aco (DC), o conte do arterial de oxig nio (CaO2) e as varia es do pH sang neo s o alguns fatores que devem ser considerados quando se avalia o estado de oxigena o arterial e sua influ ncia na oxige-na o tecidual; Fal ncia mec nica do aparelho respirat rio: - Fraqueza muscular / Doen as neuromus-culares / Paralisia; e - Comando respirat rio inst vel (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxica o ex gena e abuso de drogas).

9 Preven o de complica es respirat rias: Restabelecimento no p s-operat rio de cirurgia de abdome superior, tor cica de grande porte, deformidade tor cica, obesidade m rbida; e Parede tor cica inst vel. Redu o do trabalho muscular respirat rio e fadiga muscular. Um aumento no volume minuto atrav s da eleva o da f, com conse-q ente diminui o no VT, o mecanismo de adapta o transit rio que se n o for revertido levar fadiga muscular devido ao aumento da demanda metab lica, aumento da resist ncia e/ou diminui o da complac ncia do sistema respirat rio, fatores obstrutivos intrabr nquicos, restri o pulmonar, altera o na parede tor cica, eleva o da press o intraabdominal, dor, dist r-bios neuromusculares e aumento do espa o morto.

10 Resumindo, a VM aplicada em v rias situa es cl nicas em que o paciente desenvolve insufici ncia respirat ria, sendo, dessa forma, incapaz de manter valores adequados de O2 e CO2 sang neos, determi-nando um gradiente (ou diferen a) alv olo-arterial de O2 [(PA-a)O2] e outros indicadores da efici ncia das trocas gasosas (por exemplo: rela o PaO2/FIO2) alterados. Hipoxemia com gradiente aumentado indica defeito nas trocas alv olo-capilares (insufi-ci ncia respirat ria hipox mica). Hipoxemia com gradiente normal compat vel com hipoxemia por hipoventila o alveolar (insufici ncia respirat ria ventilat ria).