IL DESTINO DEL PAZIENTE DOPO PTCA: PROBLEMI …

1 Cardiotigullio_1-128 24-01-2008 10:33 Pagina 49. IL DESTINO DEL PAZIENTE DOPO PTCA: PROBLEMI DIAGNOSTICI E. DI PREVENZIONE SECONDARIA. D. Bertoli, R. Petacchi, A. Cantarelli, A. Castellano, M. Corradeghini, De Nittis, G. Filorizzo Struttura Complessa di Cardiologia Clinica Riabilitativa, Ospedale San Bartolomeo, Sarzana Introduzione interventistica e quindi la necessit di una mag- Sono ormai trascorsi 30 anni dall'introduzione giore esperienza dell'operatore (12). dell'angioplastica coronarica (PCI) nella pratica Le complicanze vascolari a livello femorale sono clinica ed una serie numerosa di trial con esiti riportate nel 2-6% dei casi (13) e comprendono positivi (1-7) ne ha decretato il definitivo succes- ematomi, pseudoaneurismi, formazione di fistole so come trattamento di prima scelta in alcune artero-venose, ischemia dell'arto inferiore, infe- condizioni assai frequenti e di grande impatto zioni, sanguinamenti retroperitoneali. La forma- clinico come, prima di tutto, l'infarto miocardico zione di masse a livello femorale (soprattutto se acuto con sopraslivellamento di ST.)

2 Di grosse dimensioni e con tendenza alla crescita). Il successo della PCI nei trial si rapidamente richiede la pronta esecuzione di una ecografia tradotto in una crescita vertiginosa nel suo utiliz- vascolare. Gli ematomi generalmente si risolvo- zo nella pratica clinica. Si calcola che negli USA no spontaneamente mentre fistole AV e pseudo- vengano eseguite oltre PCI l'anno (8), aneurismi lo possono fare con la compressione nel Regno Unito (9) ed in Italia (10) oltre protratta e richiedono comunque un monitorag- (dati 2006). gio ecografico. Il trattamento chirurgico pu ta- E' quindi evidente come il DESTINO del PAZIENTE lora rendersi necessario. dopo PCI sia un problema divenuto di quotidiana Il sanguinamento retroperitoneale una compli- occorrenza per il cardiologo clinico. canza rara (< ) ma insidiosa che si realizza a Il sempre crescente utilizzo della PCI si asso- seguito della puntura arteriosa al di sopra del le- ciato ad una notevole evoluzione delle tecniche gamento inguinale e pu causare dolore addomi- strumentali e dei trattamenti associati che rende nale o lombare senza apparente ematoma a livel- necessario un continuo aggiornamento delle co- lo dell'inguine.

3 Una ipotensione persistente ed noscenze relative alla gestione del PAZIENTE post- inspiegata nei giorni successivi una PCI deve far PCI, come testimoniato anche dai frequenti ag- pensare a questa complicanza che talora richiede giornamenti delle linee-guida dedicate a questo trattamento chirurgico. capitolo della cardiologia (11). Le infezioni in sede di puntura femorale sono Il PAZIENTE sottoposto a PCI viene generalmente rare ma la loro incidenza in crescita probabil- dimesso dopo 24 ore in caso di procedura elettiva mente a causa dell'utilizzo dei nuovi device per o dopo pochi giorni dopo un evento coronarico la chiusura arteriosa (tipo Perclose o Angioseal). acuto. Possiamo pertanto distinguere, almeno a che certamente abbreviano i tempi di allettamen- scopo didattico, un suo DESTINO a breve (1 set- to e migliorano il comfort del PAZIENTE ma non timana), medio (6-12 mesi) o lungo termine. hanno dimostrato di ridurre la complicanze va- La prima settimana dopo PCI scolari nel sito di accesso e introducono corpi Complicazioni relative all'accesso vascolare estranei nella ferita arteriosa.

4 L'accesso vascolare per PCI pu essere effettua- L'accesso radiale generalmente preferito dal to per via femorale, radiale o brachiale. PAZIENTE e gravato da minori complicanze locali Quest'ultimo quello decisamente meno usato (14). per le conseguenze potenzialmente catastrofiche Talora pu verificarsi la perdita del polso radiale per l'arto superiore in caso di complicanze (oc- senza tuttavia che questo si traduca in ischemia clusione) a livello di questa arteria. L'accesso della mano se un circolo collaterale adeguato . femorale quello probabilmente ancora pi uti- garantito dall'arteria ulnare (eventualit facil- lizzato per la sua semplicit ma l'accesso radiale mente verificabile prima della procedura con il sta guadagnando sempre pi spazio a causa della test di Allen). minore frequenza di complicazioni vascolari Nella prima settimana dopo PCI il PAZIENTE do- gravi connesse al suo utilizzo anche se una re- vrebbe comunque astenersi da attivit fisica in- cente meta-analisi ha evidenziato una minore tensa e dal sollevare pesi e l'inserimento in un percentuale di successo tecnico della procedura programma riabilitativo di breve durata potrebbe 49.

5 Cardiotigullio_1-128 24-01-2008 10:33 Pagina 50. migliorare il recupero del normale livello di atti- rizzazione sia stata incompleta e la sintomatolo- vit in tutta sicurezza. gia dubbia possibile ricorrere a stress test soli- Complicanze relative alla funzione renale tamente con metodiche di imaging finalizzate ad L'utilizzo di mezzi di contrasto non-ionici ha ri- individuare la sede dell'eventuale ischemia. dotto notevolmente queste complicanze rispetto Il medio termine al passato ma ancora oggi alcune tipologie di pa- Il problema della restenosi zienti (anziani, diabetici, pazienti con insuffi- La restenosi coronarica si verifica generalmente cienza renale cronica anche di grado lieve) sono tra il 3 ed il 12 mese dalla PCI con un picco tra a rischio di nefropatia da contrasto (15,16). La il 4 e 5 mese per poi diminuire nei successivi 3. creatininemia dopo PCI pu aumentare e gene- anni (25). Occasionalmente la restenosi pu ma- ralmente raggiunge il suo massimo valore entro nifestarsi pi precocemente ma difficilmente 2-5 giorni dalla PCI per tornare ai valori basali prima del 1 mese post-PCI.

6 Una angina che si entro 2 settimane senza alcun trattamento speci- ripresenti oltre il 12 mese solitamente associa- fico. Purtroppo in alcuni casi il peggioramento ta ad una progressione della malattia nei vasi na- della funzionalit renale protratto e grave, talo- tivi piuttosto che ad una restenosi (26). ra tale da richiedere dialisi. Una recente meta- Sebbene circa il 10-20% (27) dei pazienti con analisi (17) suggerisce che N-acetilcisteina e stent metallici presenti una restenosi asintomati- l'idratazione somministrate il giorno precedente ca non vi sono dati a favore dell'ipotesi che la procedura sono di beneficio nella prevenzione l'impiego di stress test eseguiti in modo sistema- della nefropatia da contrasto. Anche il sodio bi- tico al fine di individuare i pazienti con restenosi carbonato potrebbe avere un ruolo nefro- migliori la prognosi dei pazienti post-PCI. Studi protettivo (18). che hanno testato la possibilit che l'impiego si- Una rara ma importante diagnosi differenziale stematico di una valutazione con ECG da sforzo della nefropatia da contrasto la nefropatia da e scintigrafia miocardica di perfusione migliori la ateroemboli nella quale il deterioramento della capacit di esercizio o la qualit di vita non han- funzione renale progressivo nell'arco di setti- no dato esito positivo (28-29).

7 Le linee guida mane o mesi e si associa alle tipiche lesioni cuta- ACC/AHA (30) ritengono ragionevole eseguire nee di tipo ischemico alle dita delle mani e dei di routine uno stress test intorno al 6 mese post- piedi. PCI solo in casi selezionati ed in particolare nei Piastrinopenia soggetti ad alto rischio di sviluppo di ischemia in La piastrinopenia pu raramente complicare estesi territori miocardici. Pu inoltre essere inte- l'uso di eparina (quasi sempre usata durante PCI) ressante caratterizzare il potenziale ischemico di e di inibitori Gp IIb/IIIa (spesso utilizzati durante stenosi coronariche di grado intermedio non riva- PCI ad alto rischio) (19-24). Una piastrinopenia scolarizzate. Si deve comunque ricordare che il grave (< ) dopo terapia protratta con test da sforzo con solo ECG ha una limitata sen- eparina ha una incidenza di e si verifica sibilit (intorno al 50%) nel predire la restenosi solitamente dopo 5-14 giorni dall'esposizione (31-36) ed in questi pazienti quasi sempre ne- mentre dopo inibitori Gp IIb/IIIa si verifica in < cessario ricorrere a metodiche di imaging quali 1% dei casi pi precocemente (entro 24 ore).

8 Il l'ecocardiografia (37-40) o la scintigrafia mio- trattamento rappresentato dalla sospensione del cardica di perfusione (41-43). Ancora scarso farmaco ed eventualmente dalla somministrazio- spazio sembra avere invece la TAC multislice ne di piastrine. (44). Valutazione del dolore toracico precoce dopo Lo stress test dovrebbe essere generalmente po- PCI sticipato almeno di alcune settimane post-PCI. Circa la met dei pazienti sottoposti a PCI mani- anche se in letteratura, in pazienti selezionati, il festa qualche forma di dolore toracico nei giorni test da sforzo stato eseguito molto precocemen- successi alla procedura e la cause possono varia- te (anche il giorno stesso della PCI) senza rischio re da una piuttosto comune sensazione di pre- di trombosi dello stent o di complicanze nella senza dello stent fastidiosa ma chiaramente be- sede di accesso arteriosa (45). Con lo studio scin- nigna fino alla trombosi acuta dello stent. tigrafico di perfusione eseguito molto precoce- L'ECG e la clinica devono guidare la diagnosi mente sono stati segnalati molti falsi positivi similmente a quanto accade nelle sindromi coro- (probabilmente legati alla disfunzione del micro- nariche acute.)

9 Nel caso la procedura di rivascola- circolo che consegue alle manipolazioni della 50. cardiotigullio_1-128 24-01-2008 10:33 Pagina 51. placca post-PCI (46-50) e pertanto, la scintigra- mg/die. La sospensione precoce (prima dei 12. fia, in particolare, dovrebbe essere ritardata di mesi) degli antiaggreganti piastrinici dovrebbe alcune settimane (51-52). essere attentamente evitata particolarmente nei Una coronarografia di routine (generalmente tra pazienti con stent medicati e, nel caso si possa il 3 e 9 mese), tradizionalmente considerata il prevedere la necessit di chirurgia maggiore, do- gold standard per la diagnosi di restenosi, viene vrebbero essere preferiti gli stent metallici. Rela- oggi raccomandata solo in casi molto selezionati tivamente alla maggiore sicurezza degli stent me- (es. PCI del tronco comune e equivalente anato- tallici rispetto ai medicati rispetto al rischio di mico). Il consenso degli esperti si infatti orien- trombosi tardiva mancano per ancora dati defi- tato non tanto verso la ricerca sistematica della nitivi (56-57).

10 Restenosi angiografica ad ogni costo (oggi mate- Gli anticoagulanti orali post-PCI. rialmente impossibile data anche l'espansione Il warfarin, anche in associazione con ASA, non numerica della PCI) quanto piuttosto su una stra- altrettanto efficace della doppia antiaggrega- tegia di follow-up post-PCI definita angioplasti- zione piastrinica nella prevenzione della trombo- cally correct cio basata sulla clinica (sintomi) e si acuta dello stent (58-62). D'altronde in certi sulla diagnosi non-invasiva di ischemia miocar- pazienti (es. portatori di protesi valvolari cardia- dica (53). che meccaniche) il warfarin comunque obbliga- Durata della doppia antiaggregazione piastrinica torio. Si pone quindi la necessit , in alcuni casi, La trombosi acuta dello stent una complicanza di una tripla terapia antitrombotica i cui vantaggi molto rara ma potenzialmente catastrofica che si ed i cui rischi devono essere attentamente pesati manifesta spesso con infarto miocardico acuto o nel singolo PAZIENTE in relazione alla stima del morte improvvisa.